Tema 1. Tendencias; situar al paciente en el centro.

3.2. IEMAC

IEMAC-ARCHO es un instrumento para la autoevaluación de organizaciones sanitarias y sociales en relación a su grado de implantación de modelos de gestión de la cronicidad. IEMAC está basado en el CCM (Chronic Care Model) y ha sido diseñado especialmente para un entorno de sistema nacional de salud. Permite la evaluación de organizaciones de niveles macro (formulación de políticas y estrategias y asignación de recursos), meso (gestión de organizaciones, centros y programas asistenciales) y micro (actividad clínica entre profesionales y pacientes).

Uno de los modelos que ha conseguido mayor aceptación y difusión a nivel internacional es el “Chronic Care Model”, conocido por sus siglas en inglés CCM, desarrollado por el MacColl Institute for Health Care Innovation y adaptado a otros entornos con contribuciones adicionales (Expanded CCM, ICCC).

El CCM identifica los elementos esenciales de los sistemas sanitarios para lograr una atención de calidad a los enfermos crónicos. Se basa en las interacciones productivas entre un paciente crónico informado y activo y un equipo asistencial preparado y proactivo, que pueden hacerse efectivas gracias a 6 elementos básicos:

1. La organización del sistema sanitario.
2. La comunidad.
3. El modelo de prestación de servicios asistenciales.
4. El autocuidado de los pacientes.
5. Herramientas de apoyo a la decisión clínica.
6. Sistemas de información.

Existe una creciente evidencia de que la implementación de las intervenciones basadas en el CCM mejora los procesos y los resultados.

IEMAC-ARCHO se inspira en el CCM, pero además incorpora perspectivas adicionales, como el concepto de sistema de salud, la base poblacional, la gestión de riesgos a través de la estratificación o la utilización intensiva de TICs, con las que avanzar en la reorientación de las políticas y servicios sanitarios y sociales para prevenir el desarrollo de enfermedades crónicas y prestar una atención integral y de calidad a las personas con dichas enfermedades. El desarrollo de IEMAC-ARCHO está publicado en:

• Gaceta Sanitaria; Nuño-Solinís R, Fernández-Cano P, Mira-Solves JJ, Toro-Polanco N, Carlos Contel J, Guilabert Mora M, Solas O. Desarrollo de IEMAC, un Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad. Gac Sanit. 2013 Mar-Apr; 27(2):128-34. doi: 10.1016/j.gaceta.2012.05.012.
• Todo Hospital; Equipo IEMAC. O. Solas, JJ, Mira, R. Nuño, M. Guilabert, N. Toro, P. Fernández, JC. Contel. IEMAC: Un instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad. Todo Hospital. 2012; 278: 17-20

Principios inspiradores de IEMAC-ARCHO:

• El enfoque sistémico, considerando la organización de forma holística y subrayando el valor sinérgico de las intervenciones.
• La mejor evidencia disponible como base para la formulación de las intervenciones.
• La orientación a la mejora continua a través de la evaluación sistemática y a la innovación, como garantía de avance en la atención a las personas con enfermedades crónicas.

IEMAC-ARCHO puede ser de utilidad para las organizaciones sanitarias y sociales porque:

• Permite realizar el diagnóstico de una organización en relación al grado de implantación de un modelo de excelencia de atención a las personas con enfermedades crónicas, así como su evolución en el tiempo.
• Ofrece un mapa de intervenciones que conforman un modelo de abordaje de la cronicidad, pudiendo ser utilizado como hoja de ruta para la gestión del cambio por clínicos, gestores y planificadores.
• Permite la identificación de buenas prácticas de la organización, así como de las áreas de mejora.
• Es un instrumento de mejora de la calidad al permitir la comparación/ benchmarking entre organizaciones similares.
• Facilita la orientación de políticas de planificación, de reasignación de recursos y de cambios organizativos.

Experiencia de uso:

IEMAC 75, la versión de IEMAC-ARCHO para todo tipo de organizaciones, está siendo utilizado por organizaciones de distintos ámbitos asistenciales y geográficos. Su validación como instrumento está publicada en:

• El International Journal of Integrated Care; Mira JJ, Nuño-Solinís R, Fernández-Cano P, Contel JC, Guilabert-Mora M, Solas-Gaspar O. Readiness to tackle chronicity in Spanish health care organisations: a two-year experience with the Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad/ Assessment of Readiness for Chronicity in Health Care Organisations instrument. Int J Integr Care. 2015 Nov 23; 15:e041.

Se han autoevaluado con IEMAC 75, al menos 13 Servicios Regionales de Salud, un gran número de áreas sanitarias, hospitales, programas de pacientes pluripatológicos o centros de salud. La autoevaluación con IEMAC está incluida en el contrato de gestión de Osakidetza con sus centros asistenciales.

IEMAC 75 se ha utilizado para evaluar el progreso en la implementación de cambios y transformaciones: La OSI (Organización Sanitaria Integrada) Bidasoa ha publicado su proceso de integración asistencial mediante sucesivas autoevaluaciones con IEMAC desde 2011:

• Toro-Polanco N, Berraondo I, Pérez-Irazusta I, Nuño-Solinís R, Del Río-Cámara M. Building integrated care systems: a case study of Bidasoa Integrated Health Organisation. Int J Integr Care 2015; Apr–Jun; URN:NBN:NL:UI:10-1-114831.

La implantación del programa de atención a la cronicidad CroniGicat en 26 centros de atención primaria del ICS de Girona se ha evaluado con IEMAC, permitiendo la comparación entre ellos.

• Quesada Sabaté M, Canet Ponsa M, Avellana Revuelta E, Rodriguez Requejo S, German Rebull F, Balló Peña E. Evaluación de un programa de atención a la cronicidad en Girona (CRONIGICAT). Atención Primaria. 2014 Jun; 46 Suppl 3:24-32. doi: 10.1016/S0212- 6567(14)70062-9.

Aunque IEMAC-ARCHO es un instrumento genérico para cualquier condición crónica y, de forma especial, para pluripatología, en un intento de aproximarlo a los usuarios gestores y clínicos, se ha adaptado a diabetes (IEMAC Diabetes) y a enfermedades músculo-esqueléticas (IEMAC-Reuma). Existe una amplia experiencia en el uso de IEMAC Diabetes entre centros de atención primaria y sus departamentos de endocrinología de referencia, en los que se ha puesto de manifiesto su utilidad en identificar áreas de mejora y en promover una reflexión conjunta y estructurada entre profesionales de los distintos ámbitos asistenciales sobre cómo mejorar la atención a las personas con diabetes.

Proceso de autoevaluación

IEMAC se ha ideado para ser autoaplicado mediante un proceso de autoevaluación, si bien permite evaluaciones externas. Se aconseja realizar la autoevaluación en la herramienta web de registro y tratamiento de los resultados, disponible en el enlace www.iemac.org, lo que permite además obtener los informes correspondientes.

Para conducir la autoevaluación, es necesario contar con un equipo de autoevaluación compuesto por diferentes profesionales que, de forma consensuada, respondan a las cuestiones planteadas en IEMAC. Se recomienda que el equipo de autoevaluación esté formado por profesionales con diferentes perfiles y competencias de gestión de los pacientes crónicos (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, farmacéuticos, psicólogos, expertos en calidad, sistemas de información, etc.) y que integre a los distintos ámbitos asistenciales (atención primaria, hospital, servicios sociales, comunidad) relevantes para el ejercicio de autoevaluación. Para algunas intervenciones puede ser útil incorporar también la perspectiva de los pacientes y/o cuidadores.

Con carácter previo a la reunión, es necesaria la lectura del instrumento de evaluación de forma que cada evaluador pueda familiarizarse con la herramienta, su estructura y la escala de puntuación antes de comenzar a evaluar.

Una reunión de autoevaluación con IEMAC 36 puede durar entre 2 y 4 horas dependiendo de la experiencia con el instrumento, del grado de preparación de la misma y de la facilidad de alcanzar consensos sobre las puntuaciones entre los miembros del equipo de autoevaluación. Para facilitar la conducción de la sesión y construir consensos sobre las puntuaciones se recomienda que dos miembros del equipo asuman dos roles importantes: facilitador o conductor y relator o secretario de la sesión. Conocer las intervenciones previamente y describir las actuaciones implementadas según los criterios de la escala de puntuación facilita el consenso del equipo.

La puntuación de cada intervención deberá ir acompañada por la descripción de las actuaciones concretas vigentes que la justifiquen. Es importante registrar estas actuaciones en el espacio destinado para ello en la herramienta web, así como sus principales descriptores: objetivos, población diana, fases y tiempos de realización, indicadores de proceso y resultados si los hay, etc., con el fin de precisar las puntuaciones y objetivar su interpretación. Esto facilitará al equipo la evaluación y el seguimiento de las mismas.

Escala de puntuación

Cada intervención debe ser evaluada en una escala de puntuación con un rango de 0 a 100, teniendo en cuenta la realidad de la organización que se somete a evaluación. Cada intervención debe puntuarse en base a los siguientes criterios:

• Despliegue, entendido como profundidad y grado de implantación de la intervención. Según la naturaleza de cada intervención, el despliegue puede tener un significado diferente. En la mayoría de las intervenciones el despliegue se refiere a la cobertura poblacional, a la cobertura de las patologías crónicas más prevalentes, o al porcentaje de profesionales implicados. Si no aplica lo anterior, se refiere al alcance de la intervención en los ámbitos de gestión que le correspondan.
• Existencia o no de un proceso de Evaluación sistemática y continuada en el tiempo de los progresos y resultados de las intervenciones puestas en práctica. La evaluación implica la realización de mediciones periódicas y controles tanto del despliegue como de los resultados obtenidos, así como su registro. La evaluación sistemática y continuada será la base para el aprendizaje de la organización, permitiendo la identificación, priorización, planificación y puesta en práctica de acciones de mejora. Dado que en no todas las intervenciones es posible realizar una evaluación “dura”, en la práctica, para evaluar las intervenciones pueden utilizarse diferentes diseños: desde estudios descriptivos, observaciones directas, informes de gestión hasta ensayos clínicos aleatorizados, utilizando información tanto cuantitativa como cualitativa.
• Innovación, a través de cambios en las intervenciones que den lugar a otras con mejores resultados en la atención a los pacientes con enfermedades reumáticas.

A pesar de que la escala sea un continuo que permite posicionar el grado de desarrollo de una organización respecto a cada una de las intervenciones, se ha dividido en 5 segmentos para facilitar la puntuación.

1. Primer segmento: De 0 a 10. Existen actuaciones aisladas o se está definiendo la intervención (o el plan de acción de la intervención). El despliegue (cobertura territorial, número de patologías, número de pacientes y/o profesionales implicados) es limitado. Corresponde a experiencias piloto, actuaciones puntuales con algún grupo de pacientes o intervenciones que se encuentran en fase de diseño.
2. Segundo segmento: De 15 a 35. La intervención (o el plan de acción de la intervención) se ha puesto en marcha, aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes. Se puntuará aquí cuando los planes de acción se hayan puesto en marcha en algunos centros o por algunos profesionales o en determinadas consultas. En este segmento no se exige que se haya realizado evaluación de resultados.
3. Tercer segmento: De 40 a 60. La intervención (o el plan de acción de la intervención) se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes. Supone que la intervención se está implantando de forma sistemática, es decir, que no se trata de experiencias aisladas o basadas exclusivamente en el voluntarismo de unos pocos profesionales o de acciones desarrolladas en el marco de un proyecto de investigación. La implantación de la intervención abarca un número mayor de centros, de profesionales de diferentes disciplinas y a varias patologías crónicas, normalmente las más prevalentes (como diabetes, hipertensión, asma, EPOC, depresión, artrosis y otras), con un despliegue en torno al 50%. Además, ya se ha diseñado el sistema de registro, seguimiento y evaluación y se tienen resultados.
4. Cuarto segmento: De 65 a 85. La intervención (o el plan de acción de la intervención) se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes. Este segmento se utilizará cuando el plan de acción cuente con una trayectoria de implantación en la práctica de, al menos, 2 años. El despliegue de las intervenciones se sitúa en torno al 75% y en ellas intervienen un amplio conjunto de profesionales, centros o consultas, según los casos. Estas intervenciones se realizan en un amplio número de patologías crónicas. Las intervenciones han podido ser evaluadas y el resultado de la evaluación está permitiendo identificar innovaciones en la atención al paciente.
5. Quinto segmento: de 90 a 100. La intervención (o plan de acción de la intervención) está integrada en el modelo de atención de la organización, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación. Este segmento se reserva para las situaciones en las que la intervención está plenamente integrada en la práctica asistencial y alcanza un despliegue en el conjunto de la organización superior al 85%. La evaluación está orientada a la mejora y a la innovación hacia nuevas intervenciones sustancialmente diferentes, posiblemente de otra naturaleza o de nueva generación tecnológica.

Es importante tener en cuenta que la herramienta ha sido desarrollada bajo un criterio restrictivo, por lo que para posicionarse en un determinado segmento hay que cumplir íntegramente los requisitos contenidos en el segmento anterior.

Puntuación

La puntuación global con IEMAC 36 corresponde a la suma de las puntuaciones en cada una de las intervenciones. Oscila en un rango de 0 a 3600 y ha sido diseñada para facilitar comparaciones evolutivas de la organización.

A la hora de interpretar las puntuaciones ha de tenerse en cuenta que lo habitual es comenzar con puntuaciones modestas. Es lógico que, a medida que los profesionales se van familiarizando con los modelos de atención a pacientes crónicos y con los elementos clave de su gestión, se vayan introduciendo mejoras y las puntuaciones vayan aumentando. No obstante, se ha documentado que, en ocasiones, no se comprende totalmente el proceso de mejora hasta que se está inmerso en él, por lo que podría ocurrir que en alguna evaluación la puntuación sea más baja que en la evaluación previa, a pesar de haber introducido mejoras.

Periodicidad de evaluación

La implantación de intervenciones de mejora ante la cronicidad de una organización sanitaria requiere un tiempo que puede variar en función del tipo de intervención y de la propia organización.

Se recomienda que la organización se autoevalúe con IEMAC 36 con una periodicidad de un año y en función de los niveles alcanzados y del número, intensidad y tipo de intervenciones de mejora que se hayan desarrollado, se puede considerar distanciar las autoevaluaciones. Las organizaciones más avanzadas en el manejo del paciente crónico requerirán plazos de tiempo mayores para visualizar mejoras significativas. Por último, si el objetivo deseado es de mayor alcance, por ejemplo, de planificación estratégica, puede estar indicada la autoevaluación con IEMAC 75.

Utilidades

La herramienta IEMAC 36:

• Permite realizar el diagnóstico de una organización meso-micro en relación al grado de implantación de un modelo de excelencia de atención a las personas con enfermedades crónicas, así como su evolución en el tiempo.
• Ofrece un mapa de intervenciones que conforman un modelo de abordaje de la cronicidad, pudiendo ser utilizado como hoja de ruta para la gestión del cambio por clínicos y gestores.
• Es un instrumento de mejora de la calidad al permitir la comparación/ benchmarking entre organizaciones similares.
• Facilita la orientación de reasignación de recursos y de cambios organizativos.

El proceso de autoevaluación con IEMAC 36 ofrece:

• La oportunidad de un debate estructurado entre el equipo de profesionales de la organización sobre la atención a sus pacientes crónicos y de compartir información, experiencias y perspectivas.
• La identificación de fortalezas y áreas de mejora para avanzar en el cambio de modelo de atención al paciente crónico.
• Una puntuación en rango de 0 a 3.600, que posiciona a la organización respecto a su abordaje de la cronicidad.
• Una posición relativa frente a organizaciones similares.

Ha de tenerse en cuenta que:

• Este instrumento mide las percepciones de los evaluadores sobre la atención al paciente crónico. Como ocurre con otros instrumentos de autoevaluación, estas percepciones pueden estar influenciadas por las motivaciones, expectativas y por la propia compresión e interpretación de las intervenciones por parte de los respondedores.
• IEMAC 36 no ha sido diseñado para comparar organizaciones, centros, servicios o programas asistenciales en base a la puntuación agregada.

Evaluación a través de la web www.iemac.es

Hacer las evaluaciones de las organizaciones en la web, permite obtener los siguientes informes:

• Informe de posición de la organización con sus puntuaciones en cada intervención.
• Informe evolutivo de la organización a lo largo del tiempo.
• Informe de posición relativa (comparativo) de la organización respecto a organizaciones similares.

La persona que cumplimente la evaluación en la web, deberá asegurarse de que cuenta con la autorización del responsable de la organización que se autoevalúe y de que la misma organización no ha cargado otra evaluación en la web en los últimos tres meses.

Igualmente, se deberá especificar el tipo de organización (pública o privada) y su ámbito de decisión: meso (áreas sanitarias integradas, OSIs, áreas de salud, departamentos, comarcas, gerencias de atención primaria, hospitales, centros de especialidades, centros sociosanitarios o de larga estancia, programas asistenciales, etc.) o micro (equipos de atención primaria, servicios hospitalarios, programas clínicos, unidades de gestión clínica, etc.). Este registro permite la emisión de informes comparativos con las organizaciones similares.

Lecturas Obligadas:

• Escala IEXPAC:  http://www.iemac.es/iexpac/
• IEMAC – ARCHO:  Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención a la Cronicidad: http://www.iemac.es/iemac-archo/index.php
  http://www.iemac.es/iemac-archo/instrucciones.php?iemac36

Lectura recomendada:

• Cáncer y cuidados: lo visible y lo invisible en experiencia del pacientehttps://iexp.es/blog/experiencia-paciente-cancer/