1. LESIONES CUTÁNEAS RELACIONADAS CON LA DEPENDENCIA; ULCERAS POR PRESIÓN
Julio ingresa esta tarde en la unidad en la que trabaja Carlos (Enfermero) y Cristina (TCAE). El ingreso se debe a la realización de un estudio, por presentar Julio una claudicación intermitente y un incremento en su disnea basal. Julio ingresa andando y comenta que en casa realiza una vida normal si lleva puesto el oxígeno. Cristina acompaña a Julio a la habitación.
Al volver, le comenta a Carlos, “quizás deberías echarle un vistazo a Julio detrás de las orejas, tiene una lesión” y Carlos le contesta: “Es una úlcera por presión”.
Tras el esfuerzo realizado por el GNEAUPP en investigar y clasificar las lesiones cutáneas que presentan los pacientes, tanto en centros sanitarios como sociosanitarios o en su domicilio, ha surgido un nuevo modelo teórico que explica sus mecanismos causales, pasando a denominar a las hasta ahora conocidas como úlceras por presión (UPP), como lesiones relacionadas con la dependencia.
Este cambio de modelo teórico y de clasificación no interfiere a la hora de considerar que estamos ante otro de los eventos adversos más claramente vinculados con los cuidados. El EPINE ha venido monitorizando las UPP desde hace más de 20 años como un factor de riesgo intrínseco de infección nosocomial, situándose la tasa de prevalencia entre 2,6% y 6,3% (4,71% en 2013). Ha de tenerse en cuenta que existe una gran variabilidad según el servicio y ámbito de atención. Así, las unidades de cuidados intensivos presentan hasta un 18% de prevalencia, los centros sociosanitarios un 13,41% y en domicilio entre un 0,44% y un 8,45% según el estado del paciente.
Estas heridas se asocian con una elevada morbi-mortalidad y disminuyen de manera importante la calidad de vida de los pacientes, habiéndose valorado el coste de su tratamiento en España en unos 1.687 millones de € anuales.
Las heridas relacionadas con la dependencia tienen, en general, un carácter claramente prevenible, por lo que forman parte de todos los conjuntos de indicadores de seguridad y de calidad de los cuidados, constituyendo así mismo un evento adverso con una alta tasa de reclamaciones patrimoniales por responsabilidad de los sistemas de cuidados.
Es obvio señalar, que cada dispositivo de atención ha de tener descrito un procedimiento de prevención y atención a las heridas relacionadas con la dependencia que comprenda una valoración del riesgo, unas medidas preventivas, un protocolo de cribado, un tratamiento de las heridas y un sistema de registro/notificación que permita evaluar no sólo la incidencia de estas heridas, sino la eficacia de las medidas de prevención y tratamiento aplicadas.
Carlos se dirige a la habitación de Julio para realizar la valoración de enfermería. En el apartado de valoración de riesgo de UPP, se dirime entre lo que le marca la escala que usa su sistema y la realidad que presenta Julio detrás de sus orejas. Por suerte, dispone de un espacio para reflejar su valoración.
Es importante realizar la valoración del riesgo con una herramienta validada. Dada la gran cantidad de herramientas disponibles, se ha de procurar una herramienta validada para el ámbito de atención y el grupo de pacientes concretos de cada situación, esto puede en algunas circunstancias dificultar la continuidad asistencial, por lo que son fundamentales los informes de cuidados que detallen los factores valorados. Las herramientas que mejor evidencia presentan sobre su fiabilidad son las escalas de Braden, EMINA y Norton.
La valoración del riesgo de heridas relacionadas con la dependencia no se puede limitar al momento inicial de la atención al paciente (ingreso en instituciones o atención domiciliaria), sino que debe realizarse dentro de un proceso continuo de cuidados, tanto de forma periódica según los protocolos de cada medio, como ante cualquier cambio de la situación del paciente en los patrones evaluados en la herramienta que se emplee.
El nivel de riesgo detectado en la valoración, debe en cualquier caso activar las medidas de prevención adecuadas. Estas medidas suelen comprender:
- Cuidados de la piel:
- Vigilancia. En especial de prominencias óseas, zonas de exposición a humedad, zonas de dispositivos terapéuticos, zonas de lesiones anteriores.
- Medidas de higiene.
- Uso de ácidos grasos hiperoxigenados o soluciones de aceite de oliva en zonas de riesgo.
- Cambios posturales. Mantener la alineación fisiológica del cuerpo y evitar realizar arrastres al movilizar al paciente.
- Estado nutricional. Valorar el estado nutricional en especial de los pacientes con riesgo y si existe déficit nutricional, procurar un aporte adecuado de vitaminas, minerales y proteínas.
- Control del exceso de humedad. Incluido el uso de productos de barrera no irritantes.
- Manejo de la presión. Incentivar a la movilización y realizar cambios posturales.
- Alivio de la presión a nivel local. Uso de sistemas locales de alivio de la presión (apósitos hidrocelulares).
- Uso de superficies especiales de manejo de la presión según el riesgo del paciente y su disponibilidad (colchones de espuma, colchones alternantes y sistemas dinámicos).
Carlos programa algunas medidas de prevención orientadas según las pautas del centro al riesgo de la escala (bajo) y medidas especiales para el problema de Julio, haciéndolo constar en la Historia Clínica como “previo al ingreso”. Esto a su vez hace necesario programar actividades de educación específica para el paciente y sus cuidadores, respecto a las lesiones relacionadas con la dependencia.
El registro de los cuidados realizados, en paralelo con el de las valoraciones, así como una información detallada en la transición asistencial (relevos, pases, traslados, alta), conseguirán que esta área de competencia profesional ofrezca los mejores resultados para los pacientes, evitando la aparición de este evento adverso.
2. LAS CAIDAS Y SUJECCIONES
2.1. CAÍDAS
Ana acaba de recibir a una paciente que ingresa en la unidad en la que trabaja. Este paciente se llama Josefa, tiene 85 años y padece un síndrome constitucional a estudio. Mientras mira la historia, entrevista a la familia y ordena la documentación, Felipe, un TCAE, la acompaña a la habitación y le indica que debe cambiarse de ropa en el baño.
Las caídas, generan una elevada carga de morbi-mortalidad añadida a los problemas de salud de las personas que más las padecen, correspondiéndose con las personas de mayor edad. Además, representan un elevado coste para los sistemas sanitarios (34000 millones de $ en EEUU en 2013).
Si bien las caídas de los pacientes en los hospitales constituyen aún el centro de la literatura de seguridad del paciente, a este respecto no se puede obviar que la mayoría de estos eventos se producen en el hogar o en centros sociosanitarios. En el medio hospitalario la tasa de caídas ronda las 3,5 caídas por cada mil estancias.
La prevención de caídas en pacientes hospitalizados forma parte de los “Safety goals” de la Joint Commission desde su primera edición y las principales organizaciones de calidad de cuidados incluyen las caídas como indicador clave en sus estándares. Además, la existencia de herramientas de valoración del riesgo, medidas de mitigación del mismo y procedimientos de registro y seguimiento de las caídas. Este tipo de herramientas se exige como un sistema preestablecido de actuación en caso de caídas, según los protocolos de acreditación de esas organizaciones y en el proyecto SENECA de estándares calidad de cuidados para la seguridad del paciente en el Sistema nacional de salud.
La valoración multifactorial de los factores de riesgo de caídas intrínsecos y extrínsecos, es la mejor acción preventiva que se puede desarrollar no sólo al ingreso, sino que debe formar parte de programas de atención en el hogar. Esta valoración tendrá unas características específicas en cada medio, pues su foco puede estar centrado en el paciente o en su entorno. Sin embargo, la valoración independientemente del medio suele comprender:
- Identificación del historial de caídas anteriores con especial atención al período más reciente (normalmente último año).
- Valoración de la marcha, equilibrio, movilidad y fuerza muscular.
- Valoración del riesgo de osteoporosis.
- Valoración de la percepción del paciente respecto a su habilidad funcional y miedo de caer.
- Valoración de la discapacidad visual.
- Valoración de la capacidad cognitiva y examen neurológico.
- Valoración de la incontinencia.
- Examen cardiovascular y revisión de medicación.
- Evaluación de riesgos en el hogar.
De las herramientas de valoración disponibles, la más extendida y utilizada en los centros asistenciales es la escala Downton. Esto es debido a su sencillez, pues valora de manera dicotómica 5 variables:
- Caídas previas.
- Medicación.
- Déficit sensorial.
- Estado mental.
- Deambulación.
Pero las lagunas observadas en su uso han llevado a la extensión de una escala Downton modificada que permite afinar mejor el riesgo sin perder su rapidez de realización.
Cuando Ana charla con la familia de Josefa, le refieren que “viene sufriendo cierta inestabilidad, como si estuviera débil” y que como consecuencia, ha sufrido alguna caída en los últimos meses. Ana interrumpe la entrevista para avisar a Felipe por el intercomunicador.
Está claro que una valoración de riesgos por si sola no previene nada, ya que es necesario un conjunto de medidas adaptadas a los hallazgos de esa valoración y al medio en el que se está trabajando.
En los centros sanitarios se hacen necesarias medidas preventivas tanto en la estructura como en el proceso de atención. Respecto a las medidas preventivas sobre la estructura podemos destacar que:
- La iluminación sea adecuada.
- Los suelos estén lisos, regulares y sean antideslizantes.
- El mobiliario y la decoración no tengan salientes.
- El mobiliario rodante debe estar inmovilizado (ruedas fijas).
- En los baños y pasillos deben existir asideros.
- Las duchas deben estar a nivel (sin obstáculos de acceso).
En cuanto a las medidas relativas al proceso, destacar que se aplicarán según la estratificación de riesgo de los pacientes, por lo que se aconseja una reevaluación de su riesgo de caída a tenor de la evolución de sus circunstancias clínicas.
Felipe oyó la caída de Josefa desde fuera del baño al tiempo que sonaba el timbre.
En general se suele considerar paciente con alto riesgo de caída a los que tienen 3 o más puntos en la escala Downton. Se recomienda idenficarlos como tal en la historia clínica, en la habitación e incluso en la pulsera de identificación de pacientes, informando a paciente y familiares/acompañantes de tal circunstancia y de las medidas a tomar, que suelen comprender:
- Pedir ayuda para salir de la cama y un andador o bastón para deambular.
- No ir sólo al servicio ni a la ducha.
- Usar las gafas y audífonos según su hábito normal.
- Usar calzado cómo con suela de goma y cerrado por atrás (no chanclas).
- No fijar la vista en el suelo, pero procurar mirar periódicamente para evitar obstáculos.
- Consejos generales de movilización:
- Moverse despacio al cambiar de posición.
- Sentarse al borde de la cama antes de levantarse.
- Moverse despacio y asegurar el equilibrio antes de caminar.
La valoración de usuarios que viven solos en su domicilio puede incluir una visita al mismo, para valorar in situ los riesgos extrínsecos y realizar un detallado consejo sobre eliminación de obstáculos y mejoras en iluminación y situación de elementos de primera necesidad.
Algunas medidas preventivas como la realización de ejercicios específicos de equilibrio han probado su efectividad dentro de programas integrales de atención. Otras medidas como el uso de complejos vitamínicos no ofrecen efectividad.
Felipe acude a socorrer a Josefa, mientras Ana avisa al personal de apoyo. Josefa está consciente, pero no recuerda bien qué le ha pasado. Tras la exploración inicial, Ana y Felipe acompañan a Josefa a la cama, donde más tarde la examina Javier el internista, que solicita una analítica y una radiografía. Josefa deberá permanecer en cama y Ana indica una vigilancia neurológica las siguientes 24 horas.
La actuación, una vez producida la caída del paciente, tiene como objetivo principal mitigar las consecuencias de la misma, comprendiendo:
- Alertar a los profesionales a cargo del paciente y servicios de apoyo.
- Evaluación in situ de signos y síntomas del paciente.
- Movilización cuidadosa del paciente usando los medios adecuados a los hallazgos de la primera evaluación.
- Realizar un examen clínico tan minucioso como sea necesario incluyendo los test y pruebas pertinentes.
- Establecer los tratamientos oportunos.
- Establecer un período de vigilancia según el estado del paciente.
Al finalizar el turno, Ana está escribiendo el evolutivo y anota allí la caída de Josefa, las actuaciones y pruebas realizadas y recalca el control neurológico prescrito. Felipe se acerca y le recuerda que “hay que hacer el informe”. Entre los dos realizan la notificación del evento en el sistema del hospital. “Esperemos que sirva de algo” dice Ana.
A la actuación para mitigar los efectos de la caída, debe seguir la fase de notificación/registro de la misma con la vista puesta en revelar posibles factores de riesgo no tenidos de cuenta o fallos en las barreras desplegadas. Los datos de la descripción del evento (lugar, turno, circunstancia) son esenciales en el registro/notificación para un correcto análisis del mismo.
En los casos en los que un paciente sufre una caída en un centro de atención, puede resultar pertinente informar al equipo de atención primaria para que realice la valoración oportuna de los riesgos extrínsecos en el hogar y las recomendaciones pertinentes.
2.2. SUJECCIONES
El uso de sujeciones o barreras es un tema bastante relacionado con las caídas, pues en muchas ocasiones los profesionales tendemos a tratar de mitigar el riesgo de caída de un paciente impidiéndole moverse, sin entrar en valorar el posible daño que esas sujeciones pueden causar al paciente.
El uso de barandillas significa un incremento del riesgo, pues no acaban de impedir que los pacientes se levanten de la cama, pudiendo incrementar el daño de la caída y las lesiones por atrapamiento.