4. SEGURIDAD EN EL ÁREA QUIRÚRGICA
4.1. INTRODUCCIÓN
Son las 7:55 y Ana llega a trabajar al quirófano, entra a los vestuarios y se cambia, luego ya con la vestimenta quirúrgica sale a la zona limpia y pasa por la esclusa de pacientes donde están los partes quirúrgicos y las asignaciones de personal.
Ana, nuestra protagonista en este módulo, acaba de realizar dos acciones que definen las dos vertientes de este entorno particular en su relación con la seguridad del paciente. Por una parte, las relativas a las estructuras y normas particulares del entorno quirúrgico y por otra, la necesidad constante de relacionar información de diversas procedencias.
El 40% de los eventos adversos informados en los hospitales, tiene su origen en los procesos quirúrgicos. La mayoría de estos eventos adversos se originan en el quirófano, pero no se manifiestan hasta el postoperatorio y en gran medida son prevenibles.
Tal vez, el documento esencial en la asistencia quirúrgica sea el parte quirúrgico, pues constituye la oportunidad de condensar la información referente a la preparación del paciente, las características de la intervención, la información sobre la anestesia y el adelanto de necesidades postoperatorias en una única fuente, pero vayamos por partes.
Ana llega al quirófano asignado e inicia el encendido y revisión de los equipos. En su parte quirúrgico y dadas las características de su centro, las enfermeras de quirófano revisan el equipo de anestesia, pero ella sabe que en otros centros o en intervenciones más complejas, esto no es siempre así.
Una de las principales dificultades a la hora de abordar de manera general la seguridad en un quirófano, es la gran diversidad de entornos posibles. Este entorno dependerá de la situación del paciente, las intervenciones a realizar, la disponibilidad de personal o equipos y la propia historia de cada centro. Es por ello, que la Organización Mundial de la Salud (OMS), a la hora de lanzar su Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ), insiste de forma prioritaria en que sea adaptado por el personal de cada centro/quirófano a su estructura y forma de funcionamiento.
El LVSQ fue auspiciado por la OMS en el año 2008, como principal herramienta de su segundo desafío mundial por la seguridad del paciente “La cirugía segura salva vidas”, tratando de ofrecer la posibilidad de detectar y corregir los fallos de seguridad más comunes o los que mayor riesgo representan para el paciente. Pero volvamos con Ana...
4.2. PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO
Ana nota que hace calor en el quirófano y comprueba que el sistema de ventilación está detenido. Sabe cómo ponerlo en marcha y lo hace al instante. Aún así, pasarán 15 minutos para que el quirófano llegue a las condiciones de presión y temperatura adecuadas. Sin embargo, estará listo para cuando tenga que pasar al paciente.
Como indicamos al principio de este tema, una de las características definitorias del entorno quirúrgico respecto a la seguridad, viene marcada por las particularidades de su estructura y por las normativas técnicas que la rigen. Aunque existe gran variedad, se trata de distinguir:
- Una zona limpia por la que se introduce en el quirófano al paciente.
- Los materiales y los equipos limpios.
- Zona sucia por la que salen los residuos y los materiales sucios del quirófano.
De acuerdo a la normativa ISO 14664-1, los quirófanos se clasifican en los siguientes grupos atendiendo a la idoneidad de las instalaciones y al sistema de ventilación para cada tipo de cirugía:
- Clase A ISO 6: cirugía especial que incluye aquellos quirófanos de cirugía ortopédica en los que se implantan prótesis, neurocirugía, cirugía cardiaca, cirugía vascular con prótesis o trasplante de órganos.
- Clase B ISO 7: cirugía convencional.
- Clase C ISO 8: cirugía ambulatoria y partos.
Cada clase de quirófano debe cumplir unos requisitos técnicos y tener un equipamiento diferente. Los quirófanos más comunes son los de clase B, que tienen sistemas de ventilación de triple filtrado sin entrada directa de aire exterior. Estos quirófanos mantienen:
- Un diferencial de presión positivo >10Pa entre el interior y el exterior.
- Una humedad relativa entre el 45% y 55%.
- Una temperatura de 21º C (-1º C + 3º C).
- 40 reciclados del volumen de aire total cada hora, de los que 1200 m3/h serán de aire exterior debidamente filtrado, con una velocidad de 0,2 o 0,3 m/seg en el campo o mesa de operaciones, con un nivel de ruido no mayor de 40 db.
La normativa técnica también incluye una limpieza completa diaria de los quirófanos, incluso cuando no se hayan utilizado. En los días de actividad, a esta limpieza se añade una inicial antes de poner en marcha el quirófano.
Ana revisa la limpieza del quirófano, el funcionamiento de la mesa quirúrgica, las lámparas, la aspiración central y conecta y enciende el equipo de electrocirugía. Comprueba también la aspiración de anestesia y enciende y realiza el chequeo del respirador y del monitor comprobando el funcionamiento del pulsioxímetro de forma particular. Por último, comprueba el funcionamiento de los laringoscopios y carga la medicación de emergencia estándar según el protocolo de su centro.
Pero el quirófano de Ana está lejos de poder ponerse a funcionar. La estructura general de un quirófano común, apenas puede responder a las necesidades de una intervención quirúrgica. De la información del parte quirúrgico, y de la experiencia de Ana respecto a los recursos, usos y costumbres del hospital, depende la necesidad de localizar y/o desplazar equipos específicos (arco de RX, torre de cirugía mínimamente invasiva, microscopio, etc.), accesorios para la posición quirúrgica, equipos de protección, equipos de cobertura de campo quirúrgico, cajas de instrumental, material fungible, etc.
En todo este flujo de información, subyacen problemas de seguridad que son perfectamente evitables con una adecuada planificación y entrenamiento.
Con Ana, trabaja hoy Teresa, técnico en cuidados auxiliares de enfermería del quirófano. Ambas acuden a la zona de almacén limpio para recoger los equipos de cobertura quirúrgica, materiales fungibles y cajas de instrumental para las intervenciones. Teresa conoce la localización de los materiales y su disponibilidad, así cómo se realiza el proceso de suministro y/o esterilización para obtenerlos en el tiempo necesario.
La correcta preparación de los materiales precisos para las intervenciones, influye en los tiempos quirúrgicos y por ende en el riesgo al que se ve sometido el paciente, pues existe una relación lineal entre la morbi-mortalidad quirúrgica y la prolongación de las intervenciones, incluso se ajusta los niveles de riesgo de los pacientes o la agresividad de las intervenciones.
4.3. CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS QUIRÚRGICOS
Las intervenciones quirúrgicas son por su propia naturaleza una agresión y por ende un riesgo que se añade a los riesgos que corresponden a la propia situación clínica del paciente. A esto se añade, que los efectos de estos riesgos en su mayoría no se aprecian en el entorno quirúrgico, sino fuera del mismo e incluso fuera ya del hospital.
Por su formación y experiencia, Ana sabe que los riesgos a los que se somete el paciente en quirófano no “pertenecen” estrictamente a una categoría profesional o a un acto concreto, sino que se encuentran vinculados entre sí. Esto hace que sea primordial la existencia de una buena comunicación en el equipo. Pese a ello, clasificar los riesgos facilita su análisis.
Entre los riesgos inherentes al paciente podemos hablar de:
- Los relacionados con la edad: La termorregulación, limitaciones en el uso de medicación, limitaciones en la posición quirúrgica, etc.
- Los relacionados con sus enfermedades: Destacando las del sistema cardiovascular, respiratorio, renal y hepático. Pueden afectar a la estabilidad hemodinámica del paciente durante la intervención o limitar el uso de ciertos fármacos en la anestesia.
- Los relacionados con los tratamientos de sus enfermedades: Pueden implicar riesgo de hemorragia/hematoma (antiagregantes/anticoagulantes), alteraciones en el sistema cardiovascular, en el sistema excretor, etc.
- Los relacionados con las limitaciones del sistema osteoarticular: En ocasiones el paciente no puede adoptar la posición quirúrgica estándar para el abordaje planteado o corre riesgos en las movilizaciones.
Los riesgos inherentes a la intervención pueden derivar de:
- La vía de abordaje: Tanto la cirugía convencional, como la mínimamente invasiva, presentan riesgos. Por ejemplo, la absorción de CO2 o la pérdida de calor.
- La duración: El tiempo de intervención influye en la recuperación del paciente y aumenta el riesgo de otras complicaciones, en especial la infección de la herida quirúrgica.
- La posición quirúrgica: Los riesgos por decúbitos, compresiones nerviosas, lesiones de plexos nerviosos dependen de la posición quirúrgica y de la manipulación del paciente una vez anestesiado.
- La pérdida sanguínea: Las pérdidas de volemia superiores al 10% incrementan el riesgo de complicaciones en el paciente quirúrgico.
- Electrocución/quemadura: El uso de instrumentos de electrocirugía entraña riesgos de electrocución. El riesgo de incendio en quirófano es alto pues se cumplen todos los elementos necesarios, como son el combustible, oxígeno e ignición.
Los riesgos inherentes al proceso anestésico pueden derivar de:
- La vía aérea: La anticipación de eventos debidos a dificultades en la intubación o la posibilidad de causar daño en la vía aérea.
- Las técnicas de anestesia regional: La contaminación, el hematoma y la cefalea post-puncional.
- Otras circunstancias: los dependientes del dolor, de la relajación muscular o del nivel de consciencia del paciente durante la intervención y que pueden causar eventos adversos por movimientos incontrolados, estrés o angustia.
4.4. LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Ana sabe que, al llegar el paciente a la puerta del quirófano, se producen los 5 minutos más importantes de la intervención. La entrevista y revisión del paciente se considera una última oportunidad de descubrir riesgos prevenibles no detectados hasta el momento. Por ejemplo, riesgos derivados de la prolongación de la espera al programar la intervención.
Aunque la metodología del LVSQ de la OMS no señala a un único “responsable” de la verificación, el listado suele cumplimentarlo en cada fase una única persona, pero su correcta realización depende de la participación de los profesionales implicados en la intervención.
Además, Ana reconoce que esta entrevista constituye en sí misma un acto terapéutico que le permite establecer contacto con el paciente, para identificar sus dudas y ayudarle a superar la angustia y el posible estrés adicional que esta produce.
Ana se acerca al paciente y se presenta estableciendo contacto, tanto con la mirada, como con el tacto. En ese momento le explica que va a realizar unas preguntas de comprobación rutinarias.
En esta primera fase del LVSQ es donde la participación del usuario es más habitual e importante y permite abordar:
- Errores de identificación del paciente.
- Errores relativos a la intervención quirúrgica a realizar, a su localización o su lateralidad.
- Déficits de información sobre la intervención o vía de abordaje.
- Errores relativos a la suspensión de tratamientos previos o sus medidas correctoras.
- Errores sobre las medidas de preparación estándar y específica para la intervención.
- Cumplimiento del ayuno prequirúrgico o la administración de solución glucosada en los casos en los que este indicado.
A muchos profesionales, esta comprobación “reiterada” les parece que puede asustar al paciente, pero los estudios demuestran su utilidad y que con la explicación adecuada, los pacientes lo asumen como algo normal. Se considera un paso que se encuentra aceptado en la “Lex artis” de la práctica profesional y su omisión puede ser un agravante en caso de producirse un evento adverso.
Ana y Emilia, su compañera, buscan en la historia clínica los documentos del consentimiento informado y comprueban con el paciente su firma, ofreciéndole la oportunidad de preguntar sus dudas e inquietudes.
También la historia clínica constituye una fuente de información en la revisión prequirúrgica. Ana y Emilia puede comprobar las constantes vitales del paciente desde el ingreso, saber si tiene reserva de sangre y cuantas unidades, los tratamientos previos, tanto domiciliarios como durante el ingreso y la valoración de la consulta de preanestesia.
La comprobación en la historia clínica de los datos de la consulta de preanestesia permite anticipar las necesidades de equipos, como en el ejemplo de casos de intubación difícil.
Especial interés merece en esta fase la comprobación de la profilaxis antibiótica (si está indicada), ya que, aunque el documento original de la OMS recomienda realizar esta comprobación en la siguiente fase (antes de la incisión), en nuestro entorno resulta pertinente realizarla al recibir al paciente, ya que la realización de una acción correctora adecuada permitiría realizar la intervención sin riesgos añadidos para el paciente.
La administración de la profilaxis antitrombótica y la suspensión de tratamientos anticoagulantes o antiagregantes, se comprueba tanto en la historia clínica como con el paciente, pues en muchos casos (en especial en cirugía CMA), esta pauta ha de ser iniciada en el domicilio.
Emilia comprueba “in situ” que su paciente no porta ningún objeto que se pueda retirar, que no lleva dentadura postiza o lentillas y que la retirada del vello se ha realizado de forma correcta.
Realizar la comprobación visual de la retirada de objetos y vello requiere destapar al paciente. Esto debe hacerse garantizando su intimidad, así mismo ha de tenerse en cuenta que la retirada de las ayudas auditivas y visuales puede dificultar la capacidad del paciente para comunicarse con el equipo, lo que puede representar un riesgo que ha de valorarse.
4.5. LA COMUNICACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Antes de que Ana termine de revisar al paciente, tanto los cirujanos como el equipo de anestesia habrán contactado con ella. Ana sabe que cierto intercambio de información previo a la intervención es esencial y procura confirmar las previsiones y necesidades de la intervención.
En muchos casos, antes de la intervención es recomendable realizar un “Briefing” o reunión estandarizada en la que se repasan las necesidades y etapas planificadas de la atención, en base a un guión previamente conocido.
La propia organización del entorno quirúrgico debe propiciar lo posibilidad de que se produzca el intercambio de información entre los miembros del equipo. En su diseño, el propio listado de verificación está pensado para ello, incorporando apartados que aunque sean cumplimentados por un miembro del equipo han de ser respondidos de forma coordinada por todos.
La metodología del LVSQ busca el mismo objetivo, introduciendo las preguntas a los distintos profesionales en la fase de “antes de la incisión”, de forma que se fuerce en cierta medida el intercambio de información.
Los objetivos fundamentales de estas herramientas han de ser:
- Revisión de la información crítica sobre los procedimientos anestésicos y quirúrgicos.
- Identificación y reducción de los riesgos.
En todo caso, la estructuración de los contenidos y el uso de una terminología común, permitirá evitar omisiones y confusiones. Es esencial que en esos momentos no se produzcan interferencias o distracciones que puedan interrumpir o desviar el desarrollo de la comunicación. Cualquier comunicación cuyo contenido no sea esencial debe dejarse para después.
Con toda la información confirmada y el equipo presente, el paciente pasa al quirófano y Ana y Emilia pasan a desempeñar dos papeles diferentes, pero complementarios dentro del equipo quirúrgico. Instrumentar y circular.
4.6. ERRORES DE MEDICACIÓN
Cuando Ana cargó la medicación de emergencia estándar y cuando Emilia, más tarde, cargó la medicación correspondiente a la anestesia del paciente, emplearon los recursos disponibles para etiquetar de forma inequívoca los productos cargados y sus concentraciones. El frecuente uso de medicación vasoactiva, sedante e hipnótica, incrementa el riesgo haciendo de esta una medida esencial.
Las características del entorno quirúrgico en el que los pacientes son atendidos de forma secuencial, podría llevar a la conclusión de que no es necesario tomar especiales precauciones con la medicación, pero nada más lejos de la realidad. Hasta década de 1990, los incidentes debidos a la confusión entre medicaciones y dosis eran relativamente frecuentes en los quirófanos y dado que sus potenciales efectos suelen ser graves, se adoptaron una serie de recomendaciones para minimizar el riesgo.
Entre dichas recomendaciones, está el marcado de las medicaciones cargadas con su principio activo y dosis por mililitro, el uso de nombres con mayúsculas resaltadas (sobre todo en medicamentos con nombres similares), la distinción de los grupos de acción por colores (en caso de usar etiquetas), la confirmación de las órdenes de administración repitiéndolas al iniciarla.
4.7. RIESGOS INHERENTES A LA INTERVENCIÓN
Ana vigila que la mesa quirúrgica no presente pliegues que luego queden ocultos y que el paciente continúe convenientemente tapado hasta el momento de pintar el campo quirúrgico. Además, apoya el establecimiento de la monitorización quirúrgica y vigila la colocación de los apoyos y accesorios para la posición quirúrgica. También comprueba la disponibilidad de los equipos y accesorios necesarios para el control y la corrección de la termorregulación del paciente.
Tratar los riesgos inherentes a la intervención de un modo exhaustivo requeriría un tratado completo, pero existen unas pautas comunes que pueden servirnos de manera general.
Para empezar, cualquier paciente quirúrgico antes de someterse a cualquier técnica (quirúrgica o anestésica) debe ser monitorizado. Las especificaciones de la monitorización dependen de las propias técnicas a realizar, de los equipos disponibles y de los protocolos de funcionamiento de cada centro. Pero ha de tenerse en cuenta, que la propia OMS considera la saturación de oxígeno como la monitorización básica mínima requerida.
En algunas técnicas o posiciones quirúrgicas específicas (posición ginecológica o anestesia raquídea por ejemplo), la monitorización de la tensión arterial se considera imprescindible. En los procedimientos que pueden implicar pérdidas sanguíneas importantes, esta monitorización ha de realizarse mediante métodos invasivos. Vemos pues cómo la información recabada previamente, configura las medidas a tomar durante el proceso anestésico y quirúrgico.
4.8. MOVILIZACIÓN Y POSICIÓN QUIRÚRGICA
Respecto a los riesgos que entrañan la movilización y la posición quirúrgica, en primer lugar, han de tenerse en cuenta las circunstancias clínicas del paciente (hidratación, fragilidad cutánea, IMC, etc.), que le pueden hacer más vulnerable a los requerimientos del entorno quirúrgico.
Independientemente del caso, los riesgos dependerán de:
- El tipo de anestesia.
- La posición a adoptar.
- La necesidad de realizar movilizaciones una vez anestesiado el paciente.
- El tiempo que se deba permanecer en cada posición concreta.
Los tipos de lesiones más habituales en quirófano son:
- Lesiones de la piel y tejido celular subcutáneo.
- Lesiones isquémicas y síndrome compartimental.
- Alteraciones vasculares y cambios hemodinámicas.
- Lesiones nerviosas por compresión o estiramiento.
- Lesiones cornéales o en la boca.
- Lesiones articulares por rotación o ablución bien por movilización inadecuada o por falta de inmovilización.
Dependiendo de los riesgos y la disponibilidad de recursos, las barreras a adoptar serán:
- Adecuada preparación de la mesa (en especial evitar arrugas y salientes).
- Disponer de protecciones y accesorios adecuados.
- Realizar las movilizaciones de forma coordinada, vigilada y con un número suficiente de personas según las circunstancias.
- Planificación de la monitorización y medidas de soporte para los riesgos relativos a posiciones más forzadas.
Merece especial atención la movilización posterior a la cirugía, en la que a los riesgos ya mencionados se añaden los derivados de catéteres, sondas, drenajes y herida quirúrgica.
4.9. NORMOTERMIA
Como consideración preliminar, ha de tenerse en cuenta que en ciertas situaciones e intervenciones y con finalidad terapéutica o preventiva en quirófano, se toman medidas que buscan alterar la temperatura corporal del paciente de forma controlada. Es el caso por ejemplo de la hipotermia en las intervenciones de grandes vasos.
La Hipotermia no intencionada es el evento adverso más común relacionado con la atención quirúrgica y viene condicionado por la exposición del paciente a una baja temperatura ambiente sin protección, es especialmente frecuente en la cirugía abdominal abierta. Otro factor de riesgo es la edad o la existencia de enfermedad cardiovascular.
Las medidas de vigilancia y control de la temperatura corporal deben iniciarse antes de la intervención y mantenerse tras la misma en la sala de recuperación postquirúrgica. El objetivo de las mismas será el de mantener una temperatura corporal superior a 36ºC e inferior a 38ºC.
En el caso de hipotermia, las medidas de corrección más habituales consisten en:
- Técnicas de calentamiento activo: Calentamiento por aire forzado, Calentamiento radiante y Calentamiento por polímero de carbono.
- Calentamiento por fluidos (o gases en el caso de cirugía mínimamente invasiva).
- Técnicas de calentamiento pasivo.
Según el tipo de cirugía, su duración y las condiciones del paciente, las técnicas de calentamiento activo empleadas de forma combinada, además del calentamiento por fluidos son las soluciones que mejores resultados ofrecen.
No podemos olvidar tampoco el caso contrario, pues tanto por factores intrínsecos del paciente, como a consecuencia de las propias exigencias de la técnica quirúrgica, en ocasiones el paciente corre el riesgo de padecer hipertermia. Es el caso de la citoreducción con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.
Para controlar estas situaciones se aconseja:
- Aire por convección a temperatura ambiente en miembros.
- Aplicación de compresas frías o paquetes de hielo en miembros, ingle y axilas.
- Infusión intravenosa a baja temperatura (14º C).
4.10. RIESGO DE QUEMADURA, INCENDIO Y RIESGOS ELÉCTRICOS
Una de las comprobaciones que Ana y Emilia realizaron al inicio de la jornada, consistió en cerciorarse de que los cables de toma de tierra de los equipos y estructuras del quirófano estén correctamente conectados.
Esta y otras barreras que se implementan a lo largo del proceso impiden que el paciente y el equipo sufran incidentes relacionados con el frecuente uso de la electricidad en el campo quirúrgico y con la presencia de elementos fácilmente combustibles como el oxígeno y los desinfectantes con base alcohólica.
El uso de la energía eléctrica como parte de las intervenciones quirúrgicas, no ha dejado de incrementarse desde que se universalizaron los generadores de estado sólido y los terminales de un solo uso de bajo coste. Pero este empleo entraña un riesgo de electrocución o quemadura que depende de la modalidad de energía utilizada y la presencia de elementos combustibles. Además de la electrocirugía, otras herramientas y técnicas usadas en quirófano pueden causar daño por quemadura al usuario o generar un incendio en la sala de operaciones.
El funcionamiento básico de la electrocirugía monopolar implica el paso de corriente eléctrica a través del organismo del paciente. En este tipo de electrocirugía, la corriente ha de entrar por el electrodo activo y salir por un electrodo de retorno o indiferente (placa de toma a tierra), que devuelve la corriente al equipo generador.
Las quemaduras en esta modalidad suelen estar relacionadas con fallos en el electrodo de retorno, por un contacto defectuoso o insuficiente. Esas quemaduras suceden pese a las barreras suplementarias adoptadas, como la monitorización de calidad de contacto, que impide al electrogenerador funcionar si no hay buen retorno. Otras quemaduras relacionadas con electrocirugía se producen por contactos no percibidos de la piel del paciente con objetos metálicos o elementos metálicos del quirófano.
El electrodo de retorno o placa de toma a tierra, ha de colocarse en una zona anatómica con buena musculatura, libre de prominencias óseas y en proximidad al campo quirúrgico, sobre piel sana con escaso vello y con la orientación adecuada según las especificaciones del fabricante del electrogenerador.
La modalidad bipolar no necesita de la presencia de electrodo de retorno, pero sí ha de cumplir con el requisito de que el electrogenerador tenga conexión de toma a tierra.
El riesgo de incendio en quirófano (afectando o no al paciente), viene condicionado por la presencia de elementos combustibles, medio enriquecido en oxígeno y elementos de ignición.
El fuego puede producirse en el campo quirúrgico, la vía aérea y equipos de electrocirugía entre otros.
Los combustibles más habituales son los agentes desinfectantes de base alcohólica, los gases internos de órganos cavitados (sistema gastrointestinal principalmente), los gases anestésicos (en cirugías cerca de cabeza y cuello) y materiales textiles.
Los elementos de ignición más frecuentes son los ya señalados, equipos de electrocirugía, brocas y sierras (por calor y fricción), fuentes de luz y láser.
Los riesgos eléctricos, en general no afectan directamente al paciente o al campo quirúrgico, pero pueden condicionar un retraso importante en la cirugía y daños al personal o los equipos. Se relacionan con la presencia de líquido libre en suelo o superficies y el uso de extensiones o conexiones no homologadas o mal aisladas
4.11. PÉRDIDA SANGUÍNEA
En la revisión inicial, Ana identificó en la historia clínica la existencia de reserva de sangre. El paciente porta una pulsera específica que le identifica en el sistema seguro de trasfusión. Durante la intervención periódicamente se evalúa la pérdida sanguínea, la enfermera circulante contabiliza entradas y salidas estimando el volumen perdido y notificándoselo al anestesista.
La pérdida sanguínea es un riesgo de la cirugía mayor, que dependiendo de factores como la situación clínica del paciente y las características de la intervención a realizar, obligan a una planificación específica.
Dadas las características de los hemoderivados y las dificultades que tiene su disponibilidad, algunas cirugías programadas, en especial en cirugías ortopédicas, se incluye un programa de autotransfusión cuyo encaje en la actividad quirúrgica requiere controles añadidos para asegurar una buena recuperación del paciente en el momento de la realización de la intervención.
La reserva de sangre en cirugía programada se relaciona con intervenciones en las que la pérdida prevista supera el 15%, pero esta cifra es variable según el estado clínico del paciente, su edad y patologías concomitantes.
En las intervenciones de cirugía mayor, exista o no previsión de necesidad de transfusión, se ha de establecer un balance de volúmenes de forma que se pueda controlar de manera periódica la pérdida sanguínea producida.
Para estimar las pérdidas en el campo quirúrgico, se ha de recurrir al recuento de los líquidos aspirados del mismo, a los que habrán de restarse los aportes realizados (fundamentalmente suero de lavado). Además se contabilizarán las compresas y gasas, y se estimará por su peso el volumen de sangre que pueden tener.
La decisión de trasfundir y las precauciones de seguridad de la misma dependerán de los protocolos de cada centro.
4.12. ESTERILIDAD DE EQUIPOS Y MATERIALES
Al recoger las cajas y equipos con Teresa, Ana comprobó los controles externos de esterilidad. Cuando Emilia saca el instrumental de la caja, comprueba y entrega para su registro los controles internos de esterilidad.
Actualmente el amplio uso de instrumentos y materiales de un solo uso harían pensar que los controles de esterilidad se limitan al instrumental quirúrgico, sin embargo es necesario que un bloque quirúrgico bien organizado tenga un programa de revisión de caducidades y esterilidad que asegure las correctas condiciones de almacenamiento de los materiales (en lugares secos y resguardados de la luz). En especial hay que prestar atención a los materiales y equipos que se usan de forma menos habitual para asegurar su correcto estado cuando se necesiten.
Dada la evolución de los equipos de cobertura quirúrgica, desde los modelos de tela a los sets completos, que incluyen además accesorios como electrodos de electrobisturí, aspiración y elementos textiles (gasa y compresas), ha de prestarse especial atención a la integridad y fecha de caducidad de los mismos.
4.13. TRAZABILIDAD
Ana le entrega a Emilia un material implantable que va a permanecer en el paciente de forma indeterminada. Del envase exterior toma los datos de número de lote para registrarlos en la hoja de intervención y para el registro de implantes.
Registrar los controles de esterilidad de los elementos utilizados en relación con cada intervención, es sólo una parte de la trazabilidad. La trazabilidad trata de posibilitar el seguimiento de todos los elementos utilizados en cada intervención desde su origen, asegurando no sólo un control de validez de su fecha de caducidad, sino el seguimiento de posibles lotes defectuosos.
En la práctica esta medida necesaria se ve limitada a elementos de cobertura, cajas e instrumentos específicos.
Los materiales implantables regulados en el RD 1591/2009, exigen la realización de una “tarjeta de implantación” y la entrega al paciente de los datos específicos (marca, modelo, lote y fecha de implantación) sobre su implante.
4.14. RECUENTO
Desde el inicio de la intervención, Emilia ha ido contando en presencia de Ana las gasas y compresas que esta le ha suministrado en el campo quirúrgico. Ana las registra en el tablero de recuento a la vista de Emilia. Allí seguirá apuntando las otras compresas y gasas que le entregue durante la intervención.
El olvido de cuerpos extraños en el campo quirúrgico es un evento de seguridad poco frecuente pero muy grave, de manera que se han categorizado como “evento centinela” o “never event” (cosas que no pueden suceder).
Se deberían contabilizar todos los elementos que por su tamaño puedan quedar retenidos dentro del campo quirúrgico de manera inadvertida. Esto incluye el instrumental y por ejemplo, las agujas de las suturas, aunque esto no forma parte de la práctica general.
Una vez que se decide iniciar el cierre, se realiza un primer recuento en el que Ana contará los elementos fuera del campo quirúrgico y Emilia los que estén dentro del campo y se compara esta cifra con el total de elementos registrados en la parte de entradas del recuento. El resultado se comunica a los cirujanos.
El mismo recuento se repite una vez terminado el cierre de la cavidad o espacio mínimo en el que se podrían ocultar los elementos contados. El resultado se comunica a los cirujanos como “Correcto” o “No correcto”, en cuyo caso se tomarán las medidas del protocolo local para evitar que los elementos quirúrgicos queden dentro del paciente.
Una vez dado por definitivo el recuento se registra su resultado y las medidas tomadas en caso de recuento “No correcto”.
La realización del recuento quirúrgico es uno de los momentos en los que se deben interrumpir otras tareas o elementos de distracción. Para su ejecución se recomienda el uso de apoyos como ganchos o bolsas y tratar de eliminar atajos cognitivos evitando contar las mismas cantidades que los paquetes de entrada o decirle a la compañera la cifra a alcanzar.
Aunque ahora están disponibles en el mercado tecnologías de recuento automatizadas, su escasa utilización impide conocer su fiabilidad más allá de los propios ensayos comerciales.
4.15. MUESTRAS
Los distintos tipos de muestra que se pueden recolectar en quirófano han de ir rotuladas en su contenedor con los datos de identificación del paciente (nombre, apellidos, número de historia clínica y fecha de nacimiento como mínimo). Han de registrarse en la hoja de la intervención por el departamento al que van destinadas (anatomía patológica, laboratorio, rayos, etc.) y han de salir del quirófano acompañadas de un volante de petición debidamente cumplimentado e identificado, no sólo con los datos del paciente, sino con los datos de quien realiza la petición y desde qué quirófano se realiza la petición.
Emilia le indica a Ana que ha de entregarle un tejido para analizar en el laboratorio de anatomía patológica. Ana rotula un envase del tamaño adecuado con su precarga de formol y espera que Emilia deposite allí la muestra leyendo ambas los datos de la etiqueta identificativa.
En caso de que las muestras se trasladen en lotes diarios al laboratorio, ha de llevarse un libro de registro que permita realizar una comprobación a la entrega en dicho laboratorio de todas las muestras y peticiones. Han de registrarse igualmente las muestras que se lleven al mismo laboratorio de forma inmediata (análisis “en fresco”), para evitar confusiones a la hora de reclamar resultados.