6. LA IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DE LOS PACIENTES COMO FACTOR CLAVE DE SEGURIDAD
6.1. INTRODUCCIÓN
La atención sanitaria cada vez es más compleja. La especialización, la tecnología y los diferentes equipos profesionales implicados en la atención a un único paciente, representan un incremento de las oportunidades de error a la hora de identificar inequívocamente al usuario y a las técnicas, procedimientos, tratamientos y resultados que le conciernen.
Los errores de identificación están definidos como “Never events” por la AHRQ, pero restringidos a los procedimientos invasivos. Se trata de sucesos relativamente poco frecuentes, 193 eventos con daño entre 2006 y 2008 en el sistema británico de salud, pero ocasionan graves consecuencias, siendo posible su prevención.
Además de las implicaciones en seguridad clínica, se debe tener en cuenta las implicaciones legales y las relativas a la facilitación de la comunicación con el usuario.
6.2. DEFINICIONES
Identificación unívoca es aquella que asigna a cada sujeto un único número o código de identificación al que irán aparejados todos los episodios de su asistencia, sea cual sea el dispositivo que le atienda.
Se entiende por Identificación inequívoca, aquella identificación que permite garantizar una correspondencia exacta del conjunto de los datos adscritos, así como de los datos utilizados para su individualización durante todo el proceso asistencial con una misma y única persona.
6.3. IDENTIFICACIÓN EN CENTROS SANITARIOS
Maria José entra en la habitación encendiendo la luz. Son las 8:10 de la mañana y debe tomar las constates. Mira a la cabecera de la cama y lee el nombre de la paciente. “Josefa, ¿qué tal ha dormido?”. La paciente no responde y Maria José insiste “Buenos días, Josefa; ¿Qué tal durmió?”. La paciente gira la cabeza y le responde: “No sé cómo habrá dormido Josefa, yo bien gracias”.
En nuestro relato, la confusión de nombre de la paciente no ha tenido consecuencias y bastará con disculparse y cambiar el nombre escrito en la cabecera de la cama, ¿o habrá tenido alguna consecuencia?
La práctica clínica diaria está fuertemente marcada por la rutina y la experiencia de cualquier profesional se va alimentando a lo largo de los años de anécdotas similares a la relatada.
Los profesionales solemos sufrir diferentes sesgos cognitivos debidos a la rutina, muchos de ellos tienen relación con la identificación del paciente, los documentos relativos a su atención, las diferentes acciones e intervenciones que se realizan en cada uno, incluso en el intercambio de información con otros profesionales.
De forma habitual, la identificación de los pacientes en los centros sanitarios tiende a simplificarse por diferentes motivos, siendo los más relevantes:
- El gran número de repeticiones de contacto con el usuario, usando un único dato de identificación.
- Facilitar la localización espacial de las tareas a realizar, usando por ejemplo el número de cama.
- Facilitar la memorización de la información relativa al paciente y su proceso, usando por ejemplo el diagnóstico.
- Facilitar distinguir al usuario y su proceso en una sucesión de personas o procesos similares, empleando para ello el número de orden, un mote o característica clínico-anatómica.
La simplificación encierra posibilidades de error que los profesionales tendemos a infravalorar por la sensación de poca frecuencia o escasa trascendencia de los mismos, creando una falsa sensación de “control” que juega en nuestra contra.
Las consecuencias de los errores de identificación del paciente pueden implicar:
- Realización de test o intervenciones en pacientes que no las tenían indicadas, con el consiguiente daño posible.
- Necesidad de repetir pruebas por extravío de resultados.
- Administración errónea de tratamientos o retraso en el tratamiento.
- Toma de decisiones basadas en resultados de test y pruebas que no corresponden al paciente.
Además, cada error en la identificación de un usuario puede afectar de forma colateral a otro usuario o a un grupo de los mismos.
Las herramientas que a lo largo del tiempo se han ido implementando para reducir los errores de identificación, tratando, al mismo tiempo no incrementar la complejidad de la atención, han demostrado que cada nueva barrera puede presentar nuevos y desconocidos fallos.
Por ejemplo, la generalización de las pegatinas de identificación trajo consigo errores insospechados como el que produce al colocar la etiqueta sólo en la cara original de los documentos con copia o la confusión entre etiquetas de diferentes pacientes.
Otro aspecto fuertemente relacionado con la identificación de los pacientes es el de la cercanía en el trato. Una de las medidas que se ha ido extendiendo es que en la cabecera del paciente figure el nombre de pila o apodo por el que el paciente quiere que nos dirijamos a él. Es el caso de nuestro ejemplo inicial:
A media mañana, al recibir los resultados de las analíticas rutinarias extraídas por el turno de noche, Maria José se dio cuenta de que algo no iba bien. “Josefa” tenía analíticas...
Este ejemplo tiene la intención de mostrar como cualquier medida que se toma respecto a la identificación del paciente debe integrarse completamente en las rutinas de la unidad.
Las buenas prácticas relativas a la identificación del paciente no se limitan a recomendar el uso de pulseras identificativas, sino que tratan de crear un proceso completo que garantice un registro correcto y fehaciente de los datos del paciente. Este proceso comprende:
- La colocación de la pulsera confirmando la identificación con el propio paciente o acompañantes.
- La confirmación de la identificación de los documentos de la historia clínica si procede.
- El uso de la pulsera para confirmar o cerciorarnos de la identidad del paciente de forma sistemática.
- La correcta identificación de volantes y muestras evitando el trabajo en serie.
- La retirada de la pulsera y otros elementos de identificación del paciente al alta.
Identificación fehaciente
Aunque resulte extraño o incomprensible la suplantación de identidad, también es un problema en la identificación de los pacientes. Por ello, siempre que la situación lo permita se debe confirmar la filiación del paciente con algún documento oficial que tenga foto.
Otro elemento de confusión que puede ocurrir en esta fase, pero que nos acompañará en todas las tareas de la identificación del paciente tiene que ver con la propia forma de los nombres en nuestro entorno, porque pese a que los nombres presentan por lo general tres elementos identificativos (nombre y dos apellidos), es frecuente que ciertas combinaciones comunes se encuentren repetidas. Por ello, se aconseje añadir en la identificación, sobre todo en la inicial, al menos un número de documento y la fecha de nacimiento.
Colocación de la pulsera identificativa
Además de confirmar la identidad del paciente con él mismo o un acompañante, antes de colocar la pulsera identificativa deben tenerse en cuenta precauciones relativas al proceso clínico del paciente y sus características. Por ello, se recomienda que la colocación de la pulsera la realice el personal sanitario. No se trata sólo de evitar que la pulsera se coloque demasiado apretada, sino de que no se coloque en el miembro donde se va a realizar alguna actuación clínica, o en un lugar que pueda resultar dañino para el paciente, como por ejemplo en una fístula arterio-venosa.
Actualmente la mayoría de las pulseras llevan un código de barras para que los sistemas informáticos mediante el uso de un lector óptico incorporen los datos del paciente en los registros de actividades de los profesionales. Esto implica que se ha de ser cuidadoso al colocar la pulsera, de forma que el código no se arrugue o se corte.
Las pulseras de identificación se recomiendan en todas las instancias de atención de centros sanitarios, incluyendo zonas de atención temporal o ambulatoria, como urgencias o hospitales de día, independientemente de la posible vulnerabilidad del paciente.
En algunos sistemas y centros, la pulsera identificativa incluye información de alerta, por ejemplo, sobre alergias o sobre riesgo de caídas, pero está por demostrar la legalidad y utilidad de tales medidas.
Confirmar la documentación clínica
En los casos en los que se emplee documentación en formato papel se recomienda confirmar en su recepción que se corresponde con el paciente, usando tres elementos de identificación. Estos son:
- Nombre y apellidos.
- Número de historia clínica.
- Un elemento numérico según el protocolo local.
Pese a esta medida, ha de tenerse en cuenta lo comentado respecto a las etiquetas identificativas. De tal manera, que en los centros en los que se trabaje con carpetillas separadas por especialidades médicas, existe la posibilidad de que aparezcan documentos no correspondientes al paciente.
Rutina de identificación
Se recomienda que por lo menos al inicio de cada atención o turno de trabajo y antes de cualquier intervención invasiva o de la cual se desprenda un informe o resultado diferido en el tiempo, se realice una rutina de identificación completa que incluya tres elementos de identificación. Estos elementos de identificación serán el nombre y apellidos, el número de historia clínica y la fecha de nacimiento. Esta información será contrastada con la información verbal que figure en la pulsera identificativa.
Jorge es fisioterapeuta y sale a la puerta de su zona de trabajo para llamar al siguiente paciente. Ya ha aprendido que debe llamar por nombre y apellidos pues cada vez que decía “el siguiente” se formaba un pequeño revuelo en la salita. Llama a “Maria Pérez” y Jorge se da la vuelta entrando en la consulta.
Jorge mira la ficha y le manda quitarse la ropa de la parte superior del cuerpo. Le aplica un tratamiento basado en la administración de calor y ondas de choque en la zona cervical.
Acto seguido Jorge sale a la puerta a llamar al siguiente paciente. Mira la lista y siente cómo un hormigueo le recorre la espalda. “¿Maria Pérez?” dice muy bajo; una señora se levanta y entra.
La mayoría de las organizaciones especializadas en seguridad recomiendan añadir un elemento numérico al identificar a un paciente, pero a la hora de integrar esto en las rutinas diarias se hace difícil.
Sin embargo, se pueden tomar otras medidas preventivas que nos pongan en alerta ante casos de identidades similares. Por ejemplo, no poner a pacientes con el mismo nombre o apellido en una misma habitación, o revisar los listados de trabajo antes de comenzar a aplicar cuidados, buscando posibles elementos de confusión, tomando en este caso medidas adicionales.
“Oiga, muy bueno este calor en el cuello, pero no sé que puede tener que ver esto con mi dolor de cadera”, le dijo a Jorge la primera paciente, mientras él se dirigía a la mesa para ver las fichas de tratamiento.
Identificación de la documentación, muestras y resultados
Conocer los riesgos de errores en solicitudes y documentos es la mejor manera de prevenir que la organización de las tareas mantenga ciertas medidas de seguridad. Entre las medidas a adoptar están:
- No realizar el marcado de solicitudes “en serie” tras contactar con varios pacientes (en los pases de visita, por ejemplo).
- Es primordial evitar como identificador, el uso de datos incompletos o inadecuados como el número de habitación y cama.
- La identificación de los envases de pruebas que impliquen recogida de muestras es recomendable que se haga con la solicitud de la prueba, comprobando la identificación correcta de volante y envases.
- Es recomendable disponer de un catálogo de pruebas disponibles en cada centro y de los envases destinados a las mismas.
La recepción de resultados de pruebas es otro posible punto de errores relativos a la identificación del paciente, si esta se realiza atendiendo a elementos inadecuados como el diagnóstico o el número de cama. Se recomienda realizar la tarea por pares, comprobando al menos dos elementos de identificación para cada documento.
Se han de evitar las interrupciones en las tareas de identificación de envases y tratamientos o en la colocación de resultados en las historias clínicas cuando estas se realicen “en bloque” para un conjunto de pacientes.
En las pruebas de diagnóstico por imagen la tendencia a informar en diferido de los resultados de los estudios daba lugar a errores de identificación para cuya solución ha resultado efectivo añadir el uso de fotografías de los pacientes como parte del archivo de datos de identificación de la prueba.
Retirada de la identificación al alta:
En los centros de atención con ingreso temporal, uno de los momentos críticos respecto a los errores de identificación de pacientes se produce al alta de los pacientes. Si algún elemento de identificación permanece, como en el primer caso reseñado, puede conducir a errores muy difíciles de detectar.
En el caso de tratarse de un traslado a otro centro sanitario o sociosanitario, se recomienda que el paciente mantenga la pulsera identificativa hasta encontrarse en el centro de destino, en especial si ha de realizar el trayecto sin familiares o acompañantes allegados.
Pacientes no identificados y recién nacidos:
En los manuales de procedimiento de identificación de pacientes, se ha de definir la forma de asignar una identificación a pacientes sin filiación conocida que deban ser atendidos en el centro sanitario, con el fin de permitir generar una identidad o número de historia al que asignar peticiones, resultados y tratamientos. Dicha identificación es provisional y queda pendiente de poder documentarse de forma fehaciente la identidad de la persona atendida.
Otro supuesto especial en la identificación de pacientes viene regulado por la ley 20/2011 del registro civil y los reglamentos y órdenes que lo desarrollan y es la identificación de los recién nacidos y la vinculación materno-filial.
Según el artículo 46: ”El personal sanitario que asista al nacimiento deberá adoptar, bajo su responsabilidad, las cautelas necesarias para asegurar la identificación del recién nacido (sic), en todo caso se tomarán las dos huellas plantares del recién nacido junto a las huellas dactilares de la madre para que figuren en el mismo documento”. Pero esta identificación en muchos centros NO implica la apertura de una historia clínica propia para los recién nacidos sanos, quedando las actuaciones y registros realizados al mismo, dentro de la historia de la madre.
Los protocolos habituales de identificación materno-filial incluyen unas pulseras dobles con un número identificativo que se colocan a la madre y al recién nacido siendo este identificado como: “Recién nacido (sexo) hijo/a de XXXXX”. Este protocolo ha de aplicarse muy cuidadosamente en los casos de partos múltiples, si a estos no les fuese necesario crearles la historia clínica.
A los recién nacidos a los que por sus circunstancias clínicas se les ha de crear una historia clínica, se les filiará según los datos (nombre, apellidos y número de tarjeta sanitaria) proporcionados por la madre o acompañante de forma provisional.
6.4. IDENTIFICACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Y EN CENTROS SOCIOSANITARIOS
En centros de atención primaria y sociosanitarios, a las trampas cognitivas derivadas de la rutina diaria se une una cierta sensación de familiaridad y cercanía que el contacto continuado a lo largo del tiempo otorga. Pero la causa de los errores de identificación más graves en estos entornos, se centra en la falta de una identificación unívoca en el sistema de salud.
El potencial del daño derivado de los errores de identificación del paciente se acentúa en las transiciones asistenciales entre distintos equipos o niveles, por lo que en cualquier abordaje sistemático de los problemas derivados de las transiciones o relevos, se debe incluir una identificación inequívoca del paciente usando al menos tres elementos de información, uno de los cuales debería ser la identificación unívoca dentro del sistema de salud.
En el entorno de atención primaria de salud, los datos de identificación pueden incluir otros que permitan o faciliten la atención como el domicilio o la identificación o forma de contacto de un cuidador principal en caso de personas dependientes.
En las residencias sociosanitarias, la identificación segura de los usuarios es una de las lagunas detectadas por los expertos que participaron en el estudio EARCAS, cuyas directrices sirvieron para generar las recomendaciones para la mejora de la seguridad del paciente en centros sociosanitarios de la junta de Andalucía, que centra los procesos de identificación inequívoca en cualquier contacto con la asistencia sanitaria, con especial énfasis en:
- Extracción de una muestra biológica para analítica.
- Proceso de prescripción de medicamentos o productos sanitarios.
- Administración de un medicamento o transfusión.
- Realización de un procedimiento invasivo.
- Realización de intervención quirúrgica.
- Confirmación de un éxitus.
- Transferencia de un paciente tanto en circuito interno como externo.
Este mismo documento recomienda tomar “medidas especiales”, como pulseras, etiquetas o chips de radiofrecuencia, con aquellos pacientes vulnerables. Entre estos pacientes, se encuentran aquellos que posean una alteración o deterioro cognitivo, edad avanzada o sean menores de edad.
6.5. ASPECTOS LEGALES DE LA INFORMACIÓN DE SALUD “IDENTIFICADA”
Una cuestión íntimamente ligada con la identificación del paciente y la información clínica es el aspecto de la seguridad jurídica.
La Ley orgánica de protección de datos determina que los datos de salud de las personas han de gozar de la máxima protección. Esto implica que cualquier posibilidad de relacionar datos de salud con la identidad de una persona es responsabilidad de los profesionales que usan esos datos que deben custodiarlos para evitar que accedan a ellos terceros no interesados en la atención.
Se trata por ejemplo de evitar que se pueda asociar un diagnóstico o su tratamiento con la identidad de un paciente, datos que están presentes por ejemplo en los partes de quirófano. Esto ha de tenerse en cuenta en la colocación de estos documentos, para que sean vistos por los profesionales sanitarios del equipo, pero no por otras personas.
Lo mismo ocurre con los datos de la propia presencia de un paciente en un centro sanitario o en un programa de cobertura sanitaria concreta (en drogodependencias por poner un ejemplo extremo). La salvaguarda de la posible relación entre los datos clínicos y los de identificación es un aspecto a tener en cuenta por los profesionales.