LESIONES POR ELECTRICIDAD
Mecanismo de acción
La electricidad puede provocar lesiones muy variables sobre el organismo, que pueden oscilar desde una sensación desagradable ante una exposición breve de baja intensidad hasta la muerte súbita por electrocución. Se distinguen tres tipos de corriente: el rayo (de origen natural), la corriente industrial (de un flujo potente y elevado voltaje) y la corriente doméstica (de menor potencial y bajo voltaje). Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la corriente sobre el organismo y de la conversión de la energía eléctrica en energía térmica al atravesar los tejidos corporales. Típicamente causan efectos tardíos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales. El grado de lesión tisular depende de varios factores:
- Intensidad de la corriente (en amperios): depende del voltaje y de la resistencia de los tejidos al paso de la corriente (intensidad = voltaje/resistencia). Habrá más daño a mayor voltaje y menor resistencia.
- Potencia de la corriente (voltaje): a mayor voltaje, mayor gravedad, (“bajo voltaje” doméstico e industrial son aquellas de menos de 1.000 V y “alto voltaje” por encima de 1.000 V, incluso 100.000 V en líneas de alta tensión).
- Resistencia tisular: en orden decreciente es: hueso, tejido adiposo, tendones, piel seca, piel mojada, músculo, sangre, tejido nervioso.
- Tipo de corriente: “alterna” o “continua”. La alterna es más peligrosa ya que aumenta la posibilidad de fibrilación ventricular; suele ser la usada en la esfera doméstica e industrial. La continua lesiona en la fulguración (lesiones por rayo).
- Trayectoria de la corriente: son peores los trayectos “horizontales” (brazo-brazo), que los “verticales” (hombro-pierna).
- Área de contacto afectada: circunscrita o difusa.
- Tiempo de contacto: es directamente proporcional al daño.
- Afectación multisistémica.
- Circunstancias ambientales. En el caso de asistencia a una electrocución se debe extremar la autoprotección del equipo de reanimadores y no hacer ninguna excepción si mantiene contacto con la fuente eléctrica activa. Se evitará la aproximación a la víctima hasta asegurarnos que se ha interrumpido el suministro de corriente en ese punto, por el elevado riesgo de arco eléctrico a distancia
Valoración de enfermería
Pueden variar desde una sensación desagradable transitoria por una breve exposición a corriente de bajo voltaje, hasta la muerte súbita.
Toda víctima electrocutada debe ser considerada un gran quemado y un politraumatizado grave potencial
Es importante atender en un primer momento las manifestaciones respiratorias, cardiacas y neurológicas pero siempre siguiendo las prioridades del ABCDE. El paciente puede presentar una parada respiratoria secundaria una parada cardiaca, por inhibición del centro respiratorio debido al paso de la corriente eléctrica por el cerebro, por tetanización y parálisis del diafragma y músculos respiratorios accesorios.
Sistemas afectados
- Piel: Quemaduras por contacto directo superficiales y/o profundas (lesiones de “entrada”, de “salida”, por “arco voltaico”), quemaduras térmicas y secundarias a calentamiento de objetos.
- Cardiovascular:
o Corazón: fibrilación ventricular, asistolia, otras arritmias, alteración del segmento ST, dolor precordial.
o Vasos sanguíneos: trombosis arterial, hemólisis.
- Neurológico:
o Central: alteración del nivel de consciencia desde confusión a coma, amnesia transitoria, cefalea, edema cerebral, convulsiones, hemorragia cerebral o subaracnoidea.
o Periférico: lesión medular, neuropatía periférica, distrofia simpático refleja. Respiratorio Parada respiratoria, edema orofaríngeo, edema agudo de pulmón, neumonía por aspiración, contusión pulmonar.
- Músculo-esquelético:
o Músculo: necrosis muscular con mioglobinuria, síndrome compartimental.
o Huesos: fracturas (húmero y fémur), luxaciones (húmero), lesiones vertebrales.
- Digestivo Dilatación gástrica, vómitos, perforación intestinal, íleo paralítico, necrosis hepática o pancreática, hemorragia digestiva, úlceras por estrés.
- Renal: Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria.
- Metabólico Acidosis metabólica, hipopotasemia por necrosis muscular, hipocalcemia, hiperglucemia, hipotermia.
- Órgano de los sentidos: Cataratas, quemadura corneal, conjuntivitis, pérdida de audición, los sentidos perforación timpánica, tinnitus.
- Infeccioso: Infecciones locales, septicemia.
- Lesiones fetales Retardo de crecimiento intraútero, oligohidramnios, aborto espontaneo, muerte fetal.
Cuidados de enfermería. Intervenciones.
- Separación de la fuente eléctrica:
- Interrupción de la fuente eléctrica.
- Separación de la víctima por medio de elementos no conductivos (madera, plásticos, ropa seca,…).
- Quitar las ropas humeantes para evitar quemaduras y la hipotermia.
- Valoración del nivel de consciencia:
- Inconsciente: medidas de soporte vital avanzado (inmediata y prolongada) e inmovilización con control de la columna cervical. • Consciente: valoración del estado hemodinámico (PA, FC, FR, Tª), monitorización ECG inmediata por el riesgo que existe de arritmias, saturación O2, diuresis y nivel de consciencia.
i. Si inestabilidad hemodinámica: dos vías venosas periféricas y vía central si precisa, y reposición hidroelectrolítica.
ii. Si estabilidad hemodinámica: completar historia clínica.
- Historia clínica: ha de ser completa y no olvidar recoger:
1. Tipo de corriente.
2. Tiempo de exposición.
3. Probable trayectoria.
4. Factores ambientales en la escena.
5. Área afectada.
6. Posibles síntomas que hagan pensar en afectación sistémica.
7. Antecedentes médicos del paciente.
- Exploración física: (cuidadosa y sistemática):
1. Buscar quemaduras cutáneas intentando identificar las lesiones de entrada y de salida de la corriente (las “manchas eléctricas”). • Estimación de las lesiones profundas.
2. Valoración minuciosa del estado neurológico.
3. Valorar posibles fracturas, luxaciones o lesiones dérmicas, así como pulsos arteriales y perfusión periférica. Descartar síndrome compartimental.
- Pruebas complementarias:
1. ECG y monitorización.
2. Hemograma y estudio de coagulación. Bioquímica con urea, creatinina, iones, CPK, CPK MB, troponina I (si dolor torácico, alteración de la consciencia o ECG anormal), amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina (si sospecha de lesión abdominal).
3. Sistemático de orina y mioglobulinuria.
4. Gasometría arterial.
5. Radiografía de tórax, columna cervical, lumbosacra y huesos, si sospecha de lesiones
Tratamiento hospitalario de la lesión eléctrica.
- Descartar y tratar arritmias e inestabilización hemodinámica: soporte vital avanzado, control de signos vitales (PA, FC, FR, Tª), monitorización ECG (mantener48-72 horas), saturación de O2, control de diuresis (sondaje vesical) y de nivel de consciencia. Canalización de dos vías venosas periféricas. La maniobras de RCP deben ser prolongadas (la midriasis en estos pacientes no tiene valor diagnóstico ni pronóstico).
- Asegurar vía aérea: intubación endotraqueal si hay insuficiencia respiratoria, inconsciencia, superficie quemada extensa, quemaduras faciales y/o cuello.
- Reposición de líquidos: con ringer lactato o suero fisiológico. Las necesidades de líquidos en este tipo de quemaduras suelen ser mayores que las calculadas en función de las lesiones. Mantener una diuresis mínima de 35-50 ml/h. En presencia de mioglobinuria o hematuria el ritmo de diuresis debe ser de 100 ml/h para evitar la insuficiencia renal aguda.
- Analgesia: analgésicos opiáceos o no opiáceos en función de la gravedad.
- Protección gástrica: para prevenir aparición de úlceras de estrés.
- Dieta absoluta: puede ser necesaria colocación de SNG para evitar broncoaspiraciones hasta la desaparición del íleo paralítico.
- Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base (si pH < 7,20, reponer bicarbonato).
- Si aparecen convulsiones tratar con midazolam o diazepam.
- Profilaxis antitetánica: atendiendo al estado inmunológico del paciente y al de la herida
- Desbridamiento precoz de escaras para evitar sepsis por anaerobios.
- Prevenir y tratar rabdomiolisis.
- No está indicada la antibioterapia empírica.