3. ALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS TERMORREGULADORES
La temperatura suele ser > 39ºC. Presenta alta mortalidad, por lo que se requiere un diagnóstico correcto y un tratamiento precoz.
GOLPE DE CALOR
Es el de mayor mortalidad. No tiene por qué ir precedido de los cuadros anteriores y puede aparecer de forma brusca. Es una emergencia médica, caracterizada por un aumento de la temperatura corporal central por encima de 40ºC, que produce una lesión tisular multisistémica y disfunción orgánica, consecuencia de un fallo agudo del sistema termorregulador. Suele aparecer en ambientes calurosos con alto grado de humedad, cuando aún no se han puesto en marcha los mecanismos de aclimatación del organismo. Se describen dos formas clínicas. De manera resumida, la forma clásica aparece tras la exposición durante varios días a ambientes calurosos en pacientes debilitados por alguna circunstancia previa, y suelen estar con temperaturas por encima de 40,5ºC, comatosos y anhidróticos. Por el contrario, la forma asociada al ejercicio (típica de deportistas y soldados) se suele producir en personas no entrenadas ni aclimatadas que realizan ejercicio extenuante en ambientes de elevada temperatura y humedad. La temperatura no suele alcanzar los 40,5ºC y en la mitad de los casos existe abundante diaforesis.
Criterios diagnósticos
- Antecedente de exposición a temperatura elevada o ejercicio físico intenso.
- Hipertermia, generalmente > 40ºC (Tª central = Tª rectal).
- Síntomas neurológicos: con frecuencia pérdida repentina de consciencia, aunque puede observarse focalidad motora, anomalías pupilares, convulsiones, irritabilidad, confusión, obnubilación, coma.
- Anhidrosis (no es imprescindible en la forma activa). Los anticolinérgicos disminuyen la sudoración y favorecen su instauración.
- Otros síntomas:
1. Musculares: mialgias, calambres musculares. Es más intenso en la forma activa, acompañándose de rabdomiolisis.
2. Cardiacos: respuesta hiperdinámica con aumento del gasto cardiaco e hipotensión, (generalmente en jóvenes) o hipodinámica (disminución del gasto cardiaco y taquicardia, generalmente en ancianos con cardiopatía).
3. Renales: anuria prerrenal y necrosis tubular aguda, potenciado por la deshidratación y rabdomiolisis. - Hematológicos: leucocitosis y hemoconcentración. Diátesis hemorrágica y CID, es más frecuente en la forma activa y ensombrece el pronóstico.
- Gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea. Insuficiencia hepática.
- Alteraciones electrolíticas: son típicas la hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia en la forma activa.
- Pruebas complementarias:
1. Bioquímica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio, amilasa, CPK, GOT y LDH (éstas tres últimas son las únicas diagnósticas, suelen estar muy altas y su normalidad en varias determinaciones descarta el diagnóstico).
2. Sistemático de sangre: hemoconcentración, leucocitosis.
3. Coagulación: disminución del fibrinógeno, plaquetas y alteraciones en TTP y del Quick.
4. Sistemático de orina con iones: hematuria y proteinuria. Mioglobinuria si existiera rabdomiolisis.
5. GAB: hipoxemia con hipocapnia. Puede haber alcalosis respiratoria y, en casos graves, acidosis metabólica severa. - Por cada grado que aumenta la temperatura a partir de los 37ºC, el pH disminuye 0,015, la pCO2 aumenta 4,4% y la pO2 aumenta un 7,2%
- ECG: para descartar arritmias e inversión de la onda T.
Factores de mal pronóstico
- Duración del coma > 10 horas: pronóstico fatal.
- Acidosis metabólica.
- GOT > 1.000 UI/l en las primeras 24 horas.
- Tª rectal > 42,2º C al ingreso.
- CPK > 1.000 UI/l.
- CID.
- Hiperpotasemia.
- Fracaso renal agudo.
Medidas generales
Los dos objetivos fundamentales son el enfriamiento precoz y el soporte de la función de órganos o sistemas. En todos los pacientes con hipertermia se debe:
- Proporcionar SVB y SVA si es necesario.
- Enfriamiento precoz:
- Desnudar al enfermo.
- Medidas evaporativas: humedecer la piel con agua tibia nebulizada (en spray, a 25 a 30ºC; no interesa vasoconstricción general cutánea por exceso de frío) y poner un ventilador hacia el paciente en decúbito lateral y en posición fetal para aumentar la superficie corporal.
- Medidas conductivas: aplicar hielo en ingles, axilas y tórax, protegiendo la piel para evitar la vasoconstricción cutánea. Aunque puede utilizarse la inmersión en bañera con agua fría, esta medida genera vasoconstricción, dificulta medidas terapéuticas y la práctica de maniobras de resucitación si fuese preciso, por lo que en general no se recomienda. Si se dispone de mantas de hipotermia se pueden usar programando una temperatura de 37ºC.
- Masaje vigoroso para favorecer la vasodilatación cutánea y la eliminación de calor.
- Monitorización continua de la temperatura rectal hasta que baje de 39ºC. De todas formas, se debe monitorizar cada hora la temperatura, pues existe el riesgo de reaparición de la hipertermia durante las 3-6 horas siguientes. • Si persiste la hipertermia: enemas, lavado gástrico y peritoneal con suero helado, e incluso enfriamiento sanguíneo externo con hemodiálisis o circulación extracorpórea.
- Deben intentar evitarse los escalofríos, que comportan vasoconstricción y generación de calor. Para ello son útiles clorpromacina (25-50 mg iv) o diazepam (5-10 mg iv).
El uso de antipiréticos no se contempla, pues los mecanismos termorreguladores sobre los que actúan están alterados
Tratamiento de las complicaciones
- Taquiarritmias (supraventriculares generalmente) y bloqueos de rama: normalmente desaparecen con el enfriamiento y no requieren tratamiento.
- Hipotensión arterial: suero fisiológico (1.000-1.500 ml en las primeras horas). No usar alfa antagonistas porque producen vasoconstricción periférica.
- Si aparecen convulsiones, utilizar clorpromacina (25-50 mg iv) o diacepam (5-10 mg iv), aunque se puede tratar con clonacepam, levetiracetam o valproato (ver capítulo 64).
- Hipopotasemia en presencia de acidosis. Se debe dializar al enfermo si existe hiperpotasemia con la urea en aumento.
- Fracaso renal agudo: aumentar el flujo renal sobrehidratando, administrando diuréticos y alcalinizando la orina.
- Rabdomiolisis: reposición de líquidos en grandes cantidades (Capítulo 113).
- Descenso del Quick: administración de vitamina K.