Identifica seis elementos clave que interactúan entre sí y que son clave para el logro de una óptima atención a los pacientes crónicos:
- Autogestión de la salud por parte del propio paciente crónico e implicación de él y su familia en el seguimiento global. Esto supone el uso eficaz de estrategias de apoyo y capacitación que faciliten que el paciente adquiera la motivación, los conocimientos, las habilidades y los recursos necesarios para su autocuidado.
- Sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas, introduciendo herramientas que proporcionen una atención basada en las buenas prácticas clínicas, como las guías de práctica clínica, etc.
- Mejoras en la atención clínica, asumiendo tareas y responsabilidades según las necesidades y preferencias del paciente. Se trata de avanzar hacia modelos de atención proactivos que contemplen al paciente en su globalidad, con un enfoque de integración entre niveles y profesionales, desempeñando sus funciones de forma planificada estructurada y coordinada.
- Desarrollo de los sistemas de información clínica electrónica, como herramienta de ayuda al seguimiento, la atención y la evaluación e identificación de grupos de población que requieran una atención más proactiva.
- Rediseño de los sistemas de prestación, creando cultura para promover atención segura y de calidad.
- Participación comunitaria, buscando cambiar la estructura y el proceso de la atención habitual. No busca programas ajenos o ayudas externas específicas para crónicos, sino movilizar recursos no sanitarios de la comunidad.