1. DEFINICIÓN DE REVISIÓN SISTEMÁTICA
Existe cierta controversia a la hora de considerar una Revisión Sistemática (RS) como una investigación “per sé”. Si la forma mediante la que se obtienen los datos no ha sido la adecuada, debido a la utilización de instrumentos no fiables o con falta de rigurosidad, o si la metodología utilizada no establece relaciones entre la base empírica y las conclusiones afirmadas es de alguna manera incorrecto, los resultados alegados deben de ser rechazados.
En ciencia, establecer la validez de algunas afirmaciones científicas no es una tarea trivial y requiere, al menos, un proceso de análisis crítico. Este es el objetivo de las Revisiones sistemáticas. Asumimos por tanto que este trabajo de síntesis constituye propiamente un desafío de investigación.
¿Cómo se logra esto? Utilizando los principios del método científico, se realiza un trabajo para responder a una pregunta específica, que debe realizarse de acuerdo a un diseño preestablecido y tener una hipótesis a demostrar o rechazar. La diferencia radica en que los sujetos de investigación no son pacientes, sino los estudios clínicos disponibles en la literatura y en otras fuentes, de los cuales se extraen los datos a combinar. Por esta razón, al método se le ha denominado también “investigación secundaria” (investigación sobre lo investigado) y a los estudios que se incluyen en la revisión “estudios primarios”.
Las Revisiones Sistemáticas son investigaciones científicas en sí mismas, en las que la unidad de análisis son los estudios originales primarios, a partir de los cuales se pretende contestar a una pregunta de investigación, claramente formulada con un proceso sistemático y explícito, realizando una síntesis de los resultados de éstos.
Las revisiones sistemáticas constituyen el método fundamental de las Prácticas Basadas en Evidencias (PBE) para poner a disposición del clínico la mejor evidencia disponible sobre un tema. El diccionario de Medicina Basada en Evidencias (Alain Li Wan Po, 1998) define las revisiones sistemáticas como el análisis o revisión de un tema concreto, llevado a cabo de tal manera que el riesgo de sesgos sea el menor posible. Para ello, los criterios de inclusión y exclusión de los trabajos encontrados se definen rigurosamente, siendo fundamental para su inclusión la selección aleatoria de la población, ensayos controlados y aleatorizados (ECA), así como el doble ciego (ni el paciente ni el investigador saben el tratamiento).
Las RS sintetizan los resultados de investigaciones primarias mediante estrategias que limitan el sesgo y el error aleatorio, estas estrategias deben ser:
- Exhaustivas, siendo su objetivo es identificar y utilizar la mayor cantidad posible de información pertinente, sin introducir sesgos (de publicación, de selección, etc.).
- Explícitas, ya que todos los métodos utilizados en la revisión deben describirse con suficiente detalle y deben ser reproducibles.
2. IMPORTANCIA DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS
“Los proveedores, los usuarios y pacientes, los investigadores y todas aquellas personas que elaboran políticas sanitarias se enfrentan a cantidades inmanejables de información relativa a evidencia en investigación sanitaria. Es poco probable que todos dispongan del tiempo, las habilidades y los recursos para identificar, evaluar e interpretar esta evidencia e incorporarla a las decisiones sanitarias. Las revisiones Cochrane responden a este reto identificando, evaluando y sintetizando la evidencia basada en la investigación y presentándola en un formato accesible (Mulrow 1994)”. Manual Cochrane 5.1.0. versión española de «Cochrane reviewers’ handbook» delCentro Cochrane Iberoamericano.
La idea de combinar los resultados de estudios pequeños para llegar a conclusiones más firmes no es reciente, Karl Pearson en 1904 agrupó datos de instalaciones militares de Sudáfrica y la India y concluyó que la vacunación contra la fiebre intestinal no era eficaz.
Joseph Goldberger, el investigador de la pelagra, en 1907 publicó una síntesis de la frecuencia de infección urinaria en la fiebre tifoidea. Pero no es hasta finales de los años 1970 cuando se empiezan a realizar metaanálisis a gran escala. Inicialmente se consideró que sólo debía aplicarse para la combinación de estudios de intervención, preferiblemente aleatorizados, aunque su uso se ha extendido a cualquier tipo de diseños.
En el plano internacional, el estímulo para las revisiones sistemáticas ha venido de la mano de la Colaboración Cochrane (www.cochrane.org), que es una organización internacional cuyo propósito principal es ayudar a tomar decisiones sanitarias bien fundamentadas, preparando, manteniendo y promocionando el acceso a las revisiones sistemáticas basadas en la evidencia. Desde que fue fundada en 1993, la Colaboración Cochrane ha crecido hasta alcanzar más de 15.000 participantes en más de 100 países. La Colaboración internacional se inició un año después del establecimiento del Centro Cochrane en Oxford, Reino Unido, fundado por Sir Ian Chalmers y algunos colegas, y bautizado después con el nombre del epidemiólogo británico Archie Cochrane, principal impulsor de las RS con la finalidad de facilitar el acceso a las evidencias científicas a los profesionales dedicados a la asistencia. Desde octubre de 2003 y gracias a una suscripción realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, cualquier ciudadano puede consultar gratuitamente la revista electrónica Cochrane Library Plus, la cual contiene la versión en castellano de la Cochrane Library y otras publicaciones de interés (http://www.update-software.com/clibplus)
Desde el punto de vista de estrategia política, las revisiones sistemáticas son importantes porque los Servicios de Salud Pública pueden disponer de información científica de calidad, que en muchos casos puede proporcionar una respuesta definitiva o concluyente y que no se podría obtener con otro tipo de investigaciones.
Una de las principales razones para leer o realizar una revisión sistemática es poder obtener una visión global a partir de la enorme cantidad de información disponible, a veces incluso contradictoria, que generalmente existe sobre un determinado tema o pregunta clínica. Son muchas las intervenciones y temas clínicos que serían susceptibles de una revisión sistemática, ya sea debido a la dispersión de la información disponible y la necesidad de resumirla o bien a la escasa evidencia conocida sobre las mismas.