1.3. Análisis y evaluación de los Riesgos
Una vez que tenemos los riesgos identificados de nuestra área o servicio u organización, ¿por dónde empezamos a trabajar? ¿Cuál es el riesgo más importante?, ¿Qué riesgos son reducibles?, ¿Qué riesgos podemos erradicar?
No va a ser factible empezar por todos los riesgos a la vez, dado que nuestros recursos suelen ser limitados. El análisis del riesgo comprende todas las actuaciones para valorar la frecuencia, la trascendencia y la evitabilidad del riesgo, así como las opciones posibles de actuación.
Antes de profundizar en el análisis de los riesgos debemos entender cuáles son las causas de los errores. Definimos error como el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
Reason diferencia dos formas de analizar el error:
- Centrándose en las personas como la causa de los efectos adversos derivados de los errores.
- Prestando atención a las condiciones de los sistemas en los que las personas desarrollan su actividad, como causa de que estas cometan errores que pueden devenir a su vez en EAs.
Así tendríamos dos categorías de errores:
- Errores activos: estaríamos hablando de despistes, distracciones, lapsus, errores de valoración, e incumplimiento de normas establecidas por parte de los profesionales.
- Condiciones latentes o fallos de los sistemas: fallos presentes en la organización o en el diseño de dispositivos, actividades, que pueden facilitar la aparición de errores y contribuir a causar un daño en los pacientes.
Según el modelo explicativo de Reason del “queso suizo”, los EAs se producen por una combinación de errores humanos y una cadena de fallos del sistema. El sistema pone barreras y mecanismos de protección y seguridad con la finalidad de que no ocurran daños para los pacientes. Dichas barreras están representadas por filetes de queso. En ocasiones, estas barreras presentan fallos, representados por los agujeros del queso. La casualidad o el alineamiento de varios “agujeros de seguridad” puede dar lugar a la aparición de una cadena de fallos que, aisladamente pudieran no haber tenido relevancia, pero que en conjunto han formado una cadena que ha causado un resultado desastroso.
Figura 1. Modelo del queso suizo de James Reason
Fuente: Recio M, Aranaz J, Aibar C. Gestión y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas de apoyo. (Acceso 20 abril 2015) Disponible en URL: http://www.seguridaddelpaciente.es.
En la gestión de riesgos se suele realizar una combinación de análisis proactivo y reactivo. En la siguiente tabla se muestran las herramientas asociadas al análisis y evaluación de riesgos.
La tendencia actual en muchos países es jerarquizar o clasificar los efectos adversos por el grado de gravedad, de forma que se pueda comenzar el análisis por los más graves. Se ha designado el término “suceso centinela” para los más graves. Un suceso centinela es un hecho inesperado que puede suponer la muerte o lesión física o psíquica grave de un paciente. Esta definición incluye aquellos incidentes que no han llegado a ocasionar daño, pero que de mantenerse las condiciones que permitieron su aparición, alguna variación en las circunstancias podría tener consecuencias fatales.
Algunos ejemplos de sucesos centinela son: cirugía en el paciente equivocado o en el lugar del cuerpo equivocado, transfusión sanguínea incompatible, error farmacológico letal, administración del medicamento equivocado, una pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente, el fallecimiento de un recién nacido a término, etc.
El término centinela refleja la relevancia del accidente, tanto por su gravedad, como por su presunta evitabilidad y por la necesidad de realizar inmediatamente un análisis cuidadoso para valorar cuales han sido los factores condicionantes que han facilitado su aparición y establecer los cambios precisos para que no vuelva a ocurrir.
Tabla 3. Herramientas de análisis y evaluación de riesgos.