El ser humano es homeotermo, regula y conserva la temperatura corporal dentro de límites estrechos.
El ser humano tiene mecanismos para generar calor o para perderlo (convección, radiación y evaporación) aunque de modo general la regulación de la temperatura se realiza modificando el volumen sanguíneo que llega a la superficie del cuerpo.
Las lesiones ambientales puedes estar producidas por trastornos del frio o calor
1. URGENCIAS POR FRIO
HIPOTERMIA
Es la situación en la que la temperatura corporal central (rectal, esofágica o epitimpánica) desciende por debajo de los 35ºC, donde el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiológicas.
Termorregulación
- El ser humano mantiene temperaturas en torno a 36,6ºC ± 0,38ºC. • Este equilibrio se mantiene gracias unos mecanismos de regulación, todos en relación con el termostato corporal central, que se encuentra situado en el hipotálamo.
- La activación de la respuesta termorreguladora se produce por debajo de los 35ºC, debido a un desequilibrio entre la producción y pérdida del calor corporal.
- Mecanismos de producción de calor: – El escalofrío es el principal, que cesa cuando la temperatura desciende por debajo de los 30ºC. – Termogénesis tiroidea, bomba ATPasa de las membranas corporales, aumento del metabolismo celular por efecto de la noradrenalina y estimulación simpática.
- Como factores de riesgo encontramos: personas mayores de 65 años, niños, pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes, uso de ropas inadecuadas y consumo de alcohol u otras drogas.
Clasificación
Según el tiempo de exposición:
- Aguda: la exposición es tan rápida e intensa que la resistencia al frío es sobrepasada. Sucede en avalanchas de nieve.
- Subaguda: típica de senderistas y montañeros; se produce por agotamiento de las reservas energéticas.
- Crónica: exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío con respuesta insuficiente para contrarrestarlo. Típica de ancianos que sufren caídas accidentales y permanecen inmóviles en el suelo.
Según la temperatura central:
- Leve: 32-35ºC. Aparece el temblor
- Moderada: 28-32ºC. Agotamiento de las reservas energéticas. Desaparece el temblor y pueden aparecer arritmias cardiacas.
- Grave: 24-28ºC. Severo enlentecimiento de las funciones corporales. La temperatura más baja reanimada sin presencia de secuelas neurológicas documentada ha sido de 13,7ºC.
- Muy grave: muerte aparente. Para confirmar la muerte, el tórax no debe ser compresible, asistolia permanente, temperatura inferior a 13,7ºC, concentración de potasio sérico inferior a 12 mEq/l. “No podemos diagnosticar la muerte hasta que el paciente no esté caliente”.
Según la causa:
- Primaria o accidental: consecuencia de la exposición prolongada al frío (la que trataremos en este capítulo).
- Secundaria: – Enfermedades agudas o crónicas: no existe exposición al frío, hay un fallo en la termorregulación. – Con finalidad terapéutica.
Mecanismo de acción
El frío es el agente etiológico indiscutible. Su acción depende de su intensidad, tiempo de exposición, de las condiciones ambientales (el viento multiplica la acción por 10, la humedad la multiplica por 14, hipoxia y poliglobulia de altura), de determinados hábitos personales, del agotamiento y deterioro psicofísico y de errores humanos (Tabla 188.1).
Valoración de enfermería
- Historia clínica: recogida de los acompañantes y familiares. Es muy sugerente cuando existen antecedentes de exposición al frío o inmersión.
- Comprobar la hipotermia: medir la temperatura central lo más exacta posible.
- La temperatura axilar es 0,6º C menor que la central
- Descartar otras causas de parada cardiaca (4H: hipoxia, hipovolemia, hipokaliemia, hipotermia; 4T: tóxicos, taponamiento cardiaco, neumotórax, tromboembolismo pulmonar).
- Signos vitales: frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, glucemia capilar. La toma de saturación de oxígeno con pulsioxímetro puede estar dificultada por la temperatura distal de las manos; podría emplearse el pabellón de la oreja.
- Pruebas complementarias:
- Sistemático de sangre y coagulación: leucopenia (por depresión de la médula ósea y secuestro hepático y esplácnico), trombopenia, CID, hemoconcentración.
- Bioquímica: – Hiperpotasemia (puede desencadenar arritmias).
Hipotermia LEVE (32-35 º C)
- Neurológico: disminución del nivel de consciencia, alteraciones del leve comportamiento, temblor involuntario.
- Cardiovasculares: taquicardia seguida de bradicardia, aumento del GC, PA, PVY, vasoconstricción periférica.
- Digestivas: pancreatitis, íleo paralítico. Metabolismo: aumentado en respuesta a la agresión.
- Respiratorias: taquipnea, broncoespasmo.
- Renales: aumento de la diuresis.
Hipotermia MODERADA (32- 28 ºC)
- Neurológicas: disminución del nivel de consciencia. Midriasis. Moderada
- Neuromusculares: enlentecimiento de velocidad de la conducción de reflejos osteotendinosos, cutáneo plantares y respuestas pupilares.
- Cardiovasculares: disminución de GC, PA, FC. Riesgos de desarrollar arritmias, onda J en el electrocardiograma.
- Digestivas: erosiones puntiformes de escasa cuantía en estómago, íleon y colon. Disminución del hígado de capacidad de conjugar sustratos.
- Respiratorias: bradipnea e hipoventilación.
- Renales: oliguria. Metabolismo: disminuido.
- Hematológicas: hemoconcentración.
- Inmunidad: disminuida (las infecciones son la 1ª causa de muerte).
Hipotermia GRAVE (<28ºC)
- Neurológico: coma, ausencia de reflejos oculares. Muerte aparente. (< 28ºC)
- Neuromusculares: ausencia de movimientos, hiporreflexia o arreflexia, hipertonía muscular.
- Respiratorio: respiración superficial, edemas y congestión pulmonar.
- Renales: se puede alcanzar anuria.
- Metabolismo: disminución hasta el 80%.
– Aumento de urea.
– Hiperglucemia en hipotermia aguda (no debe corregirse con insulina); hipoglucemia en hipotermia subaguda o crónica.
– CPK puede estar elevada debido a la rabdomiolisis (temblores).
– Pancreatitis, como causa o consecuencia de hipotermia.
– Función hepática, principalmente si es un paciente alcohólico.
– Hormonas tiroideas.
– Gasometría arterial o venosa: al inicio, alcalosis respiratoria; posteriormente, acidosis láctica.
– Por cada grado de disminución de temperatura a partir de los 37ºC, el pH aumenta en 0,015, la PCO2 disminuye un 5% y la PO2 en un 7%.
- Monitorización ECG: a medida que desciende la temperatura van apareciendo cambios en el ECG
– Hipotermia Alteraciones del ECG según grado de hipotermia
- Leve: Bradicardia sinusal con inversión onda T y QT ancho.
- Moderada: Fibrilación auricular. Onda J de Osborn en complejo QRS. Arritmias ventriculares.
- Grave: Muerte por fibrilación ventricular o asistolia.
Tratamiento y cuidados de enfermería
- Movilización del paciente de forma muy cuidadosa puesto que pueden aparecer arritmias cardiacas como consecuencia de movimientos bruscos.
- Retirar ropa húmeda.
- Maniobras SVB y SVA si procede.
- Monitorizar al paciente.
- Control de la vía aérea. Asegurar la ventilación y la oxigenación (uso de oxígeno humidificado y caliente (FiO2 50% a una Tª de 40-45ºC).
- 2 vías periféricas de grueso calibre (14 ó 16 G) y reposición de la volemia mediante fluidoterapia caliente (cristaloides sin lactato para evitar lactoacidosis a Tª de 40-42ºC: calentar 1.000 ml de suero en un microondas a potencia máxima durante 2 minutos). Evitar la sobrecarga de volumen.
- Sondaje vesical, si es posible, para cuantificar la reposición hídrica.
- Corrección alteraciones hidroelectrolíticas: especial vigilancia a las hipoglucemias, acidosis metabólica, niveles de potasio... • Evitar el uso profiláctico de antibióticos; sólo usar si hay sospecha de broncoaspiración, heridas abiertas, etc.
- No indicado el uso de fármacos vasoactivos ni antiarrítmicos (son ineficaces a temperaturas inferiores a 30ºC).
- Recalentamiento: es el tratamiento específico. Hay 3 tipos
- Externo pasivo: se basa en la capacidad del paciente para producir calor y en conservar el calor mediante el aislamiento con mantas o trajes de aluminio aislantes, calentar la habitación, etc. Se usa en hipotermia leve o en moderadas como método adicional.
- Externo activo: aplicar calor externo mediante colchones y mantas eléctricas, objetos calientes o inmersión del paciente en agua calentada hasta temperaturas en torno a los 40ºC. Vigilar la piel; las quemaduras son más fáciles de aparecer por la vasoconstricción periférica. Se usa en hipotermia moderada o grave, o en leves en las que el recalentamiento externo pasivo no ha sido efectivo
- Interno activo: se basa en un conjunto de técnicas más sofisticadas (perfusión de líquidos cristaloides calientes, oxigenoterapia caliente, hemodiálisis, diálisis peritoneal, circulación extracorpórea). En hipotermia moderada o grave que no ha respondido a las medidas anteriores.