Respuestapupilar
Es fundamental para realizar la valoración inicial y seguir la evolución posterior. En general, las alteraciones pupilares se deben a lesiones estructurales, mientras que los comas de origen tóxico o metabólico no suelen presentarlas. Hay que explorar el tamaño, la simetría y la respuesta a la luz y el dolor, teniendo en cuenta las alteraciones que en las pupilas pueden ocurrir por la administración de fármacos tópicos o sistémicos. Se puede encontrar una serie de patrones característicos:
- Pupilas isocóricas, mióticas y normorreactivas. Indican encefalopatía metabólica, intoxicación por opiáceos o insecticidas organofosforados y lesiones diencefálicas.
- Pupilas isocóricas con miosis puntiforme arreactiva. Se aprecian en lesiones protuberanciales.
- Pupilas isocóricas, intermedias y arreactivas. Sugieren lesión a nivel mesencefálico.
- Pupila miótica unilateral y reactiva. Constituye un signo de alerta de herniación transtentorial precoz. Igualmente, puede formar parte del síndrome de Claude- Bernard-Horner junto a ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial homolateral, en casos de lesiones a nivel hipotalámico, bulbomedular o de la cadena simpática cervical.
- Pupilas isocóricas, midriáticas y arreactivas. Indican lesión bulbar o encefalopatía anóxica. También pueden originar este patrón pupilar determinados fármacos, como la atropina, la glutetimida, la cocaína y las anfetaminas.
- Midriasis arreactiva unilateral. Sugiere herniación del uncus del temporal con afección del III par craneal homolateral. También puede apreciarse en la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de la arteria comunicante posterior.
Parpadeo, posición de reposo y movimientos oculares