3.2 RELACIONES Y FLUJOS ECONÓMICOS EN LOS SISTEMAS SANITARIOS
La OCDE incorporó hace muchos años una metodología para identificar diferentes subsistemas sanitarios que sigue siendo la base utilizada, con modificaciones, por la mayoría de los autores. Esta metodología se basa en los modelos sugeridos por Evans en 1981 y trata de sintetizar las interacciones y los flujos económicos que se generan entre los principales agentes de los sistemas:
- Los ciudadanos y las empresas.
- Los usuarios/pacientes.
- Los proveedores de primer y segundo nivel.
- Los aseguradores o el “tercer pagador”.
- El gobierno como regulador del sistema.
La OCDE identifica hasta 7 subsistemas basándose en las interrelaciones económicas:
- Pago directo. Los pacientes acuden directamente, sin cobertura por ningún seguro, a los proveedores que consideran adecuados y pagan por los servicios que reciben. En la actualidad tiene un papel marginal en la mayor parte de los sistemas.
- Seguro voluntario con reembolso. Es el subsistema conocido habitualmente como seguro de enfermedad. Los ciudadanos o sus empresas, pagan de forma voluntaria primas de seguro para la cobertura de los costes asociados a la enfermedad y los aseguradores reembolsan a los pacientes el pago de los servicios que han utilizado.
- Seguro público con reembolso. Es un subsistema similar al anterior en cuanto a los flujos económicos, pero es obligatorio y con los aseguradores públicos, lo que limita los problemas asociados, en especial la selección de riesgos. Los proveedores son independientes de los aseguradores y normalmente facturan a los usuarios que a su vez son reembolsados.