1.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA-NIC-NOC
Patrón respiratorio ineficaz
o R/C depresión del sistema nervioso central, irritación de la vía aérea
o M/P disnea, polinia leve, tos, estridor, depresión respiratoria.
o Objetivo: recuperar y mantener dinámica respiratoria del paciente.
o Intervenciones (NIC)
- Administración de oxigenoterapia según indicación médica.
- Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial, SaO2y CO2.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
- Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños.
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
- Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
- Considerar intubación endotraqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el riesgo de aspiración.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
o Resultados (NOC)
- Paciente recupera ventilación respiratoria.
Dolor agudo
o R/C ingesta de sustancias cáusticas
o M/P verbalización del paciente, evaluación EVA, alteración de los signos vitales.
o Objetivo: manejar y aliviar el dolor en el paciente.
o Intervenciones (NIC)
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
- Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
o Resultados (NOC)
- Se logra el manejo del dolor en el paciente.
Confusión aguda
o R/C consumo excesivo de sustancias tóxicas
o M/P alteraciones de consciencia, alucinaciones, agitación, euforia.
o Objetivo: recuperar normal estado de conciencia del paciente.
o Intervenciones (NIC)
- Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes de la alteración de conciencia.
- Valorar el estado neurológico.
- Proporcionar una seguridad optimista pero al mismo tiempo que sea realista.
- Permitir que el paciente mantenga rituales que limiten la ansiedad
- Proporcionar información al paciente sobre lo que sucede y lo que puede esperar que suceda en el futuro.
- Fomentar las visitas de seres queridos, si procede.
o Resultados (NOC)
- Paciente recupera estado de conciencia.
Disminución del gasto cardiaco
o R/C alteración de efectos para simpaticomimético
o M/P bradicardia.
o Objetivo: paciente lograra estabilidad hemodinámica.
o Intervenciones (NIC)
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, rellenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
- Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del gasto cardíaco.
- Monitorizar el estado cardiovascular.
- Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
- Disponer terapia antiarrítmica según la política del centro (medicamentos antiarrítmicos, cardioversión desfibrilación), si procede.
- Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
- Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica
o Resultados (NOC)
- Paciente mantiene valores de frecuencia cardiaca dentro de los parámetros normales
Alteración de la termorregulación
o R/C ingesta de sustancias toxicas
o M/P hipertermia o hipotermia.
o Objetivo: el paciente logrará restablecer su termorregulación corporal.
o Intervenciones (NIC)
- Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno.
- Disminuir temperatura mediante medios físicos o administración de medicamentos (antipiréticos) según indicación médica.
- Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia.
- Monitorizar por si hubiera presencia de arritmias cardíacas.
- Cubrir al paciente con una sábana, si procede.
o Resultados (NOC)
- Paciente recupera su termorregulación corporal.
Temor
o R/C mecanismos de afrontamientos ineficaces
o M/P ansiedad, preocupación creciente, inquietud, agitación, sensación de amenaza de muerte.
o Objetivo: el paciente controlará su temor y mejorara sus mecanismos de afrontamiento.
o Intervenciones (NIC)
- Reconocer verbalmente los miedos y sentimientos del paciente.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
o Resultados (NOC)
- El paciente mejora sus mecanismos de afrontamiento, reduciendo su temor.
Deterioro de la mucosa oral
o R/C ingesta de sustancias corrosiva
o M/P úlceras bucales y esofágicas, dolor en la deglución.
o Objetivo: Recuperar integridad tisular.
o Intervenciones (NIC)
- Establecer una rutina de cuidados bucales.
- Administración de medicamentos según indicación médica.
- Observar si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos tópicos, pastas de protección oral y analgésicos tópicos o sistémicos.
- Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.
- Establecer chequeos dentales, si es necesario.
- Valorar signos de infección.
o Resultados (NOC)
- El paciente recupera paulatinamente su integridad tisular
Riesgo de aspiración
o R/C depresión del sistema nervioso central.
o Objetivo: el paciente no presentará episodios de aspiración durante su estadía en el servicio de urgencias.
o Intervenciones (NIC)
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y capacidad deglutiva.
- Mantener una vía aérea.
- Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica o de gastrostomía antes de la alimentación.
- Comprobar los residuos nasogástricos o de gastrostomía antes de la alimentación.
o Resultados (NOC)
- El paciente no sufrió episodios de aspiración durante su estadía en urgencias.
Riesgo de déficit del volumen de líquidos
o R/C emesis inducida.
o Objetivo: Mantener equilibrio hidroelectrolítico.
o Intervenciones (NIC)
- Comprobar los niveles de electrólitos en suero y orina.
- Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
- Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
- Valorar cantidad y características de los vómitos.
o Resultados (NOC)
- El paciente no presentó disminución del volumen de líquidos.