Respecto a las fórmulas de gestión indirecta, en la mayoría de las comunidades autónomas la concertación externa está limitada a la realización de pruebas diagnósticas y procedimientos ambulatorios, así como a servicios auxiliares, como el servicio de hostelería, lavandería, mantenimiento, limpieza y la seguridad en hospitales. Estos contratos sujetos a licitación pública, suelen adoptar la forma de una concesión a una entidad privada que prestara dichos servicios con medios propios.
La fórmula jurídica que ha dado lugar a las experiencias más radicalmente innovadoras y también más controvertidas, es la concesión administrativa a una sociedad o a una UTE. Pueden darse dos formas:
- Modelo PFI (Private Finance Initiative). Es la externalización de la construcción de un nuevo hospital y la gestión de los servicios no asistenciales. La administración lo va pagando por medio de un canon anual durante un número determinado de años en función del coste de la construcción del hospital.
- Modelo PPP (Public-Private-Partnership). Consiste en externalizar todos los servicios incluidos los asistenciales. La administración aporta la financiación mediante pago capitativo.
El principal motivo de controversia es si las mejoras de la eficiencia son suficientes para compensar los costes que deben incluir los beneficios de las empresas adjudicatarias, los costes operativos y los costes de supervisión derivados del seguimiento, así como cuestiones relacionadas con la calidad y la equidad. El Servicio Valenciano de Salud fue el pionero y el principal defensor de este modelo como un medio para obtener una estructura sanitaria necesaria sin poner en peligro el presupuesto regional (es el clásico argumento a favor de la iniciativa financiera privada). Recientemente ha sido revertido al sistema público la primera concesión realizada en esta comunidad fue la construcción del Hospital de Alzira y posteriormente la concesión de la asistencia sanitaria a los ciudadanos del área de este hospital que dio nombre a este modelo.
En la práctica, la concesión administrativa se ha convertido en la bandera de la política sanitaria de los gobiernos regionales conservadores.