1.2. Dinitrato de isosorbide
Por su parte, el dinitrato de isosorbide presenta unas características similares a la nitroglicerina en cuanto a su administración a través de la vía sublingual y oral. Aun así, su biodisponibilidad es más variable y baja.
El aspecto que más lo diferencia del resto de vasodilatadores, es su amplio metabolismo de primer paso en el hígado, metabolizándose además en sangre. Este aspecto le confiere una gran variabilidad en cuanto a la dosis efectiva, y al control de los efectos. Sin embargo, la vida media es superior a la nitroglicerina y aumenta cuando se administran dosis repetidas. Además, los metabolitos activos contribuyen a la prolongación de la vida media.
1.3. 5-mononitrato de isosorbide
En cuanto al 5-mononitrato de isosorbide, muestra diferencias sustanciales con los otros dos principios activos anteriormente comentados. La administración oral tiene una biodisponibilidad cercada al 100%, no teniendo fenómeno de primer paso, lo que le confiere que no existan diferencias interindividuales, siendo además todos sus metabolitos inactivos.
Todos los nitratos, después de su metabolismo hepático son excretados por vía renal.
En lo que respecta a las reacciones adversas de los nitratos, por regla general son predecibles, no presentándose gran variedad de reacciones adversas. Las más frecuentes están en relación con su principal efecto, la vasodilatación.
Así, es frecuente la aparición de cefaleas o hipotensión postural. Estas suelen darse con más frecuencia al comienzo del tratamiento. En algunas ocasiones se han producido síncopes por vasodilatación cerebral intensa. Así mismo se ha descrito la aparición de bradicardia en algunos pacientes. Por último, con dosis tóxicas o pacientes con predispuestos, puede aparecer una metahemoglobinemia.
Los nitratos, desarrollan tolerancia a los efectos hemodinámicos, con pérdida progresiva de su eficacia. La tolerancia aparece para todos los compuestos muy rápidamente, pero al igual que es de rápida aparición, desaparece al poco tiempo de haber suspendido la administración. Los mecanismos concretos por los que se produce esta tolerancia no se conocen en su totalidad, aunque se han propuesto diversas hipótesis.
También se ha descrito un síndrome de retirada a la exposición crónica y a dosis altas de nitratos (se encuentra descrito para trabajadores en fábricas de nitroglicerina). Este síndrome de retirada cursa con cuadros de angina, pudiendo evolucionar a un infarto agudo de miocardio.
Por último, las interacciones de los nitratos pueden ser importantes e incluso graves, por lo que antes de asociarlos con otros fármacos hay que consultar acerca de esta posibilidad.
Por ejemplo, se ha observado que la asociación de nitratos con otros fármacos con efectos vasodilatadores, potencia la aparición de reacciones adversas. Así, la asociación de dinitrato de isosorbide con hidralazina, hace que se produzca una hipotensión postural más severa. Otra situación, es la utilización de nitroglicerina con β-bloqueantes, lo cual facilita la aparición de síndromes vagales. Otra interacción importante de los nitrados se da con los inhibidores de la fosfodiesterasa–5 pudiendo aparecer una hipotensión grave. También se ha documentado la interacción entre la nitroglicerina y la lidocaína, produciéndose el bloqueo de la conducción eléctrica cardiaca.