El INSALUD gestionó la red de la Seguridad Social desde 1978. La transferencia de las competencias a los servicios regionales de salud se produjo de forma gradual, desde 1981 hasta 2002, cuando se realizaron las últimas transferencias. Este proceso se desarrolló de forma asimétrica, por dos vías distintas que avanzaban a diferente velocidad:
- Vía rápida. Fue adoptada por comunidades autónomas con una tradición de autogobierno que se remontaba a periodos anteriores a la dictadura (País Vasco, Navarra y Cataluña) o que contaban con una fuerte identidad regional (Galicia, Comunidad Valenciana, Andalucía y Canarias). Estas siete comunidades autónomas aglutinan las dos terceras partes de la población española.
- Vía lenta. Las otras 10 CCAA que suman el otro tercio de población española permaneció dentro de la estructura del INSALUD y por lo tanto, bajo el control directo y la supervisión de la administración central hasta 2002.
La consecuencia directa del carácter fragmentado de este proceso a dos velocidades fue la enorme diversidad de experiencia y tradiciones de gestión de los distintos gobiernos regionales.
Este proceso permitió cierto grado de experimentación, sobre todo en el caso de las CCAA de vía rápida y en cualquier caso, fomentó la necesaria formación de capacidad en la periferia tanto en el ámbito de la estructura, como en lo que respecta a la capacidad de gestión y, en términos más generales, a la cultura organizativa. Así mismo, preparó a las administraciones autonómicas para la enorme carga que supone asumir todo el control del sistema sanitario en su territorio. Sin embargo, este planteamiento no estuvo exento de problemas, puesto que su principal virtud era también su principal defecto: las nuevas autoridades sanitarias tenían toda clase de incentivos para centrarse de forma exclusiva en su propio territorio y, con frecuencia, perdieron la perspectiva más amplia necesaria en un sistema nacional de salud.